血管造影结果正常血管就没有问题吗

江苏南京读者崔某来电说：我因为胸痛到医院检查，怀疑是冠心病，医生建议做冠脉造影，结果显示冠状动脉没有明显狭窄。既然没有狭窄，那为什么会痛呢？冠脉造影没有问题，冠脉血管就能确定没有问题吗？

冠脉造影只能检测到冠状动脉中较粗壮的那些主干大血管，还有许多微血管，由于较细小而冠脉造影是看不见的。约40%的冠心病患者有缺血性心绞痛，在有慢性心绞痛的患者中，10%至30%的患者冠状动脉造影显示没有明显的冠状动脉病变，其中约60%可能患有冠状动脉微血管功能障碍。

微血管病变指由多种病因引起的，直径小于500微米的小动脉、微动脉、微静脉和毛细血管损伤的疾病。冠脉微血管虽然很微小，但在调节冠状动脉血流中起着关键作用，也与急性心肌梗死后的患者生存质量密切相关。脑微血管疾病则是患者腔隙性脑梗死的主要原因，也是血管性痴呆发生的重要危险因素。2型糖尿病患者中糖尿病肾脏疾病患病率为10%～40%，糖尿病视网膜病变的患病率为24.7%～37.5%，这些都与微血管病变相关。近年来随着影像学技术迅速发展，人们对微血管疾病的认识不断深入。

微血管病变包括冠状动脉微血管功能障碍、脑微血管疾病、慢性肾脏病、胰岛素抵抗相关疾病和病理性肥胖等，以女性多见。目前较为明确的危险因素，有遗传因素、出生低体重、肥胖、缺乏体力活动及高龄等。

冠状动脉微血管功能障碍的主要临床表现包括心绞痛、活动后呼吸困难及潜在的心力衰竭等。早期往往没有症状，诊断比较困难。在此期间，很多患者的冠状动脉微血管功能障碍是在偶然的心脏检查中发现并最终确诊的。30%～60%的冠状动脉微血管功能障碍患者合并心绞痛症状，其与冠心病引起的心绞痛没有区别，通常由劳力性活动诱发疼痛，休息可缓解。

脑微血管疾病临床表现复杂多样，通常隐匿起病、缓慢发展，也可以急性发病。早期可以没有症状。脑微血管病变可能引发脑出血和腔隙性脑梗死、轻度认知障碍、痴呆、情绪或行为障碍、步态障碍、运动障碍和总体功能下降，但记忆功能相对没有影响。

在肾脏中，微血管网络精密地调控着各项肾脏功能，包括营养物质、水分等的吸收和滤过，参与全身物质的再循环，在肾脏的功能中起到了关键作用。

糖尿病周围神经病变也是一种微血管病变，临床上表现为手足远端对称性麻木、疼痛和感觉异常等症状。

肥胖是全身微血管功能障碍公认的危险因素之一。人体的脂肪中含有密集的毛细血管网，负责给身体供氧和运送營养。肥胖发生时，体内脂肪组织增多，通过挤压毛细血管网造成脂肪组织相对缺氧，进一步导致肝脏、骨骼肌、脑、心脏、肺、肾等脏器的微血管功能障碍，临床上则表现为脂肪肝、运动耐力下降、微血管性痴呆、心肌缺血、高血压、蛋白尿和糖耐量受损等。

迄今尚无可以在人体内直接观察冠状动脉微循环的技术。在诸多无创诊断技术中PET技术的价值最高，已经有广泛的动物实验和人体实验验证它的准确性。但价格较贵，对设备和操作人员的技术要求也很高，国内尚未得到广泛应用。此外，能够用来评价冠状动脉微血管功能的无创影像学技术还有彩色多普勒超声心动图、心脏超声造影、CT等。

广元市中心医院主管药师 唐倩