警惕这些药物导致骨质疏松

孟昭群

据统计，常见的骨质疏松症中8%～15%的人并非由缺钙、维生素D或疾病引起，而是一些药物所致，临床上又称药源性骨质疏松症。对此，大家应该提高警惕，有病时千万不要擅自用药。

抗凝药 如华法林可拮抗维生素K，使骨钙素的羧化受抑制，减少骨钙沉积，从而干扰骨代谢，导致骨质疏松症或骨折，长期服用风险更大。长期服用华法林的患者应注意补充钙剂和维生素D，以预防骨质疏松。对已出现骨质疏松症的患者，应根据具体病情选择用双膦酸盐、降钙素、雌激素和甲状旁腺类似物治疗。再如，普通肝素作为对某种酶反应较强的抑制剂，会降低维生素D的活性，增加骨胶原溶解，使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素相关蛋白增多，最终可致甲状腺功能亢进而引发骨质疏松。

抗骨质疏松药 如双膦酸盐类药物，是用于绝经期妇女防止或减慢骨质流失、减少骨质疏松引起骨折风险的药物，包括唑来膦酸钠、帕米磷酸二钠、利塞膦酸钠、依班膦酸钠、阿仑膦酸钠等。但若用药不当，也可能引起骨质疏松和骨折;地诺单抗是一种骨吸收抑制剂，可抑制破骨细胞活化并增加脊柱、髋骨、桡骨骨密度，降低骨折风险，但也可增加少数患者的股骨骨折风险。

糖皮质激素类 如地塞米松、强的松、倍氯米松等。长期使用这类药物会促进蛋白质的分解，导致肠钙吸收降低，血清甲状腺激素升高，抑制成骨细胞活性，引起骨质疏松。通常在使用激素数星期后开始出现骨量流失，连续使用一年后流失率可达5%～15%，骨质疏松的发生率高达30%～50%。8%～18%的患者容易引起自发性骨折（即没有明显外伤史的骨折）。因此，应避免长期大量使用糖皮质激素类药物，确实需长期应用时，应同时适当补充钙剂、维生素D等药物进行预防。另外应注意观察是否有逐渐加重的腰背痛、关节痛或活动受限，一旦发现应及时就诊，调整激素的用法及用量。

促进骨形成的药物 甲状旁腺素与氟化物是最具代表性的两种药物。甲状旁腺素是体内主要的钙调节激素之一，短期以及间断性用药，能够刺激成骨细胞，促进骨发育;但若长期大量服用，则会抑制成骨细胞活性，促进破骨細胞的形成，影响钙磷代谢，导致骨丢失。氟化物可以有效刺激成骨细胞，促进骨的形成，治疗骨质疏松症;但如果使用剂量过大，高密度的氟对成骨细胞具有毒性作用，会导致骨质疏松及骨折的概率变大，不宜长期大量使用。

质子泵抑制剂 如泰妥拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑等。这类药物由于具有较强的抑酸作用，可以有效抑制小肠对钙的吸收，造成代偿性甲状旁腺功能亢进，久之会导致骨质疏松症，增加髋骨、腕骨及脊柱骨折的风险。尤其是50岁以上的中老年患者及儿童，对于质子泵抑制剂的清除率均偏低，若服用剂量较高或用药史超过1年，可抑制胃酸分泌，导致肠道钙离子吸收障碍，反馈性引起甲状旁腺激素、1，25双羟基维生素D3等分泌增加，促进溶骨，最终引起骨质疏松。因此，应谨慎选用质子泵抑制剂，不宜长期或大剂量服用。

抗癫痫药 苯巴比妥、苯妥英钠是最常见的肝药酶诱导剂，可以通过诱导肝P450氧化酶加速甲状腺激素代谢，降低甲状腺激素水平，同时可以对抗甲状旁腺素引起的骨和肠道对钙的重吸收，势必会在不同程度造成骨代谢改变，促进骨质疏松的形成。另外，该类药物还可能促进维生素D的降解，减少钙离子的吸收，降低机体对甲状旁腺素的反应，导致维生素K与降钙素缺乏，引起骨质疏松症，使自发性骨折的概率较大。因此，对于长期服用，甚至需要终生服用这类药物的患者，在开始服用3个月后，就需要在医生的指导下联合服用维生素D或钙剂进行预防治疗。

噻唑烷二酮类降糖药罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类降糖药为胰岛素增敏剂，主要用于治疗胰岛素抵抗的2型糖尿病。2006年新英格兰杂志报道，罗格列酮会增加患者骨质疏松骨折的风险。此后，多项研究显示该类药物能增加骨丢失，降低骨密度和骨质量。由其引起的骨质疏松多表现为全身骨骼受累，常见于上肢，累及肱骨和手部。主要因素可能与其促进破骨细胞分化和骨吸收，抑制成骨细胞分化和骨形成有关;还可能与其影响芳香酶系统，减少雌激素合成，增加骨吸收，激动核转录因子过氧化物酶体增殖体激活受体等有关。

此外，抗结核药、强效利尿剂、环孢素A、锂制剂、芳香酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、含铝抗酸剂、促性腺激素释放激素类药物等，也会引起骨质疏松，增加骨折风险。因此，患者用药时一定要谨遵医嘱，谨慎用药。若长期服用以上药物，应注意监测尿钙、血1，25-（OH）2D3、矿物质水平、骨密度等指标，或在医生、药师指导下服用钙剂、维生素D、降钙素、雌激素等药物，以防骨质疏松。