心力衰竭面面观

魏经汉

什么是心衰

心衰是指在适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩功能和（或）舒张功能障碍而引起的一组综合征。心衰反映心脏的泵血功能障碍，多数是由于心肌收缩力下降使心脏排血量不能满足机体需要，导致人体组织器官血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，此称为收缩性心力衰竭；若心肌收缩力尚可以，射血功能尚正常，但由于心肌舒张功能障碍，左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。此外，由于衰竭的部位不同，又分为左心衰、右心衰和全心衰。

心衰发生的原因，是由原发性心肌损害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病等，或由于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、心脏瓣膜关闭不全等，使心脏长期容量及（或）压力负荷过重；以及左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房/室间隔缺损、动脉导管未闭等，心肌功能逐渐由代偿发展为失代偿。此时，当下列某种或某些因素增加心脏负荷时，就会发生心衰。

感染以呼吸道感染最常见，也最重要。

心律失常早搏、心动过速、心房颤动及心动过缓都可以诱发、促进心力衰竭，特别是快速心房颤动，是最常见且最重要的因素。

血容量增加如钠盐食入过多，输液过多、过快，输胶体液和晶体液等，都可诱发心衰。

出血和贫血大出血使血容量减少，慢性贫血使血容量增加，伴有心率增快，也会诱发和加重心衰。

电解质紊乱和酸碱失衡如低血钾、低镁血症、低钙血症、低钠和高钠血症及酸中毒。可诱发和加重心衰。

此外，过度体力劳动、情绪激动、妊娠和分娩等增加心脏的负荷，也可引起心衰；治疗不当，使原有心脏病加重或并发其他疾病、洋地黄过量、β-受体阻滞剂递增过大等，可诱发、加重心衰。

左心衰的临床表现

左心衰是指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征，临床上最为常见，其主要症状和体征有以下几个方面。

1.呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿是左心衰最严重的表现。

2.咳嗽、咯痰与咯血：咳嗽多发生在平卧位和体力活动中，可咯出泡沫痰，严重者可以咯出粉红色泡沫血痰。

3.发绀：多见于口唇、耳垂及四肢末梢。肺淤血时，肺间质、肺泡内水肿，影响肺的通气和气体交换功能，使血液中氧含量减少所致。

4.乏力、疲倦、头昏、心悸：左心衰时心脏排血量减少，器官和组织血液灌注不足，缺血、缺氧所引起代偿的症状。

5.夜尿增多、少尿和肾功能不全：心衰早期患者夜晚睡眠中回心血量增多，肾血流量增多，导致夜尿增多。随着心功能进一步恶化，肾血流量明显减少，患者出现少尿、蛋白尿，肾功能不全。

6.左心衰的常见体征：两肺底可以听到对称性湿性罗音；心脏扩大，心尖处可有收缩期杂音及奔马律，一般心率可代偿性增快，出现心动过速。

右心衰和全心衰

单纯的右心衰竭主要见于肺原性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现；多数是在左心衰竭的基础上致肺动脉高压后发生的。其主要症状和体征如下。

1.胃肠道和肝脏淤血引起的食欲不振、恶心、呕吐、腹胀便秘和上腹痛。严重肝淤血可引起黄疸。

2.右心衰竭时由于血液淤滞、组织缺氧，导致呼吸困难，并可出现周围性发绀。

3.可出现右心房、右心室增大，可伴肺动脉高压。

4.由于体循环静脉压力升高，可产生下垂性可凹性水肿。

5.肝脏淤血肿大、颈静脉充盈和怒张肝颈静脉反流征阳性。

6.胸腔积液，以右侧胸腔为著，也可以出现心包积液及腹水。

左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，继之出现右心衰竭，具有左、右心衰的表现，即为全心衰。

心衰的危害

心衰患者呼吸困难，全身无力，导致体力活动受限和身体组织水肿，严重者可以发生猝死及死亡。而且很容易引起严重并发症，造成猝死及招致死亡。

1.合并肺部感染：是心衰最常见的并发症。患者多因受凉及感冒引起肺部感染。

2.心律失常：可诱发和加重心衰，促进病情恶化引起猝死。

3.心-肾-贫血综合征：心衰时，心-肾-贫血综合征发生率较高，31%的病人合并贫血，51%的患者血肌酐升高，随贫血加重及肾功能恶化，会增加患者死亡率。

4.水、电解质紊乱及酸碱失衡：心衰时由于胃肠淤血及某些药物的作用，使患者饮食减少，甚至恶心、呕吐等，造成电解质摄入不足或丢失；或由于多种内分泌激素分泌异常，干扰了肾脏对钠、氯、水的排泄，引起钠水潴留；或由于过度利尿、呕吐或发热等诱发电解质紊乱，如低钾、低钠、低镁血症及水、酸碱失衡，引起代谢性碱中毒、低血容量等，促进心衰加重、恶化或猝死。

早期发现心衰至关重要

心衰是各种心脏病的严重阶段，其5年存活率与恶性肿瘤相当。我国2003年报道了人群慢性心衰的患病率，35～74岁成年人心衰患病率为0.9%，城市发病率高于农村，北方高于南方，女性高于男性，女性发病率为1.0%，男性发病率为0.9%，发病率随年龄增加而升高。心衰患者年死亡率为20%～50%，5年死亡率达67%。随着人口老龄化和生活方式的改变，心衰发病率还将持续增加，已成为严重危害人体健康的心血管疾病最大杀手。

庆幸的是，如果能在心衰发生的早期进行控制，并积极地治疗引发心衰的原发病，可以很好地控制病情，延长患者寿命。现代医学中新的治疗方法，也将帮助患者缓解症状，摆脱死亡的威胁。