第三只眼看乳腺癌

章必成

20年前，乳腺癌似乎还离中国人很遥远，其高发地区为北美和欧洲，中国的发病率仅为美国的1／4。但近20年来，我国乳腺癌的发病率和死亡率均快速增长。目前，乳腺癌已经成为全球女性肿瘤的“第一杀手”。

乳腺癌正在年轻化

与乳腺癌逐渐成为国人女性肿瘤发病首位的同时，其高发年龄也由45-59岁之间逐渐前移。在我们身边，40岁前的年轻乳腺癌患者越来越多了。

1987年版《红楼梦》林黛玉扮演者陈晓旭，2007年因晚期乳腺癌去世，不过42岁；同年，曾在央视春晚上高歌一曲《亲爱的中国我爱你》，并在《女子特警队》、《东周列国传》等电视剧中演唱主题歌的著名歌手叶凡因乳腺癌去世，年仅37岁；今年4月，台湾著名歌手阿桑因乳腺癌去世，享年34岁；最近，武汉确诊一例乳腺癌，患者年仅8岁。

乳腺癌的病因尚不清楚。主要高危因素包括：乳腺癌家族史；月经初潮早于12岁，绝经时间晚于55岁；初产年龄大于35岁；未生育，未哺乳；绝经后长时间补充雌激素；育龄妇女不加选择口服甾体避孕药；肥胖和饮食中高蛋白质、高脂肪摄入等。近10年来，科学家发现，妇女经常吃煎炸的蛋、肉，会增加患卵巢癌、乳腺癌和子宫癌的危险。

乳腺癌年轻化的原因可能包括以下几方面：①由于饮食方式的改变、脂肪的摄入量过多和营养过剩，导致女童早熟，月经初潮提前；②年轻女性对于性的态度较开放，滥用避孕药的现象比较普遍；③大量使用加入雌激素以达到嫩肤效果的美容品；④部分年轻女性为保持身材而不愿生育或生育后不愿哺乳。

高危女性须定期筛查

目前研究表明，减少脂肪摄入量和适当锻炼是预防乳腺癌的最好的方法。此外，女性应注意日常的生活习惯和身体检查。如果您是家族中有过乳腺癌病史的，未生育者和初潮早、绝经晚及60岁以上的“高危”女性，千万别忘了定期到肿瘤或乳腺专科门诊进行筛查。

虽然我国乳腺癌筛查已开展了40多年，但对此项工作的利弊，至今仍是众说纷纭。支持者认为，进行乳腺癌筛查，能在早期发现病变，只需一个简单的手术即可痊愈；而反对者则认为，并非所有筛查检出的癌症患者都能挽救其生命，况且各种筛查的方法均有一定的假阳性和假阴性——假阳性者徒受虚惊，假阴性则易误导病人，以致延误诊治，后果更为恶劣。

健康体检和自我体检对发现早期乳腺癌意义不大。一般的健康体检并不包含针对某一特定癌症的专项检查。同时，像乳腺触诊这样的诊断性检查，无论检查人员够不够灵敏，对改变乳腺癌预后、降低死亡率都没有显著作用。由于缺乏医学知识，女性朋友自检也很难发现乳腺癌。

迄今为止，我国还没有一套专门针对中国女性设计的乳腺癌筛查方法。为了有效遏制我国乳腺癌发病率不断上升的趋势，为中国女性提供更适合她们的乳腺癌预防措施，由中国抗癌协会主办的“百万妇女乳腺普查工程”已于2005年初启动。从2005年4月到2010年的5年时间里，普查工程将在全国设立80-100个普查点，选择100万城市妇女，为她们每人做4次乳腺检查，主要措施包括x光片、超声波和外科检查等。然后将她们的各种数据，包括筛查结果、遗传背景、生活环境等综合起来，建立数据库，希望最后寻找出一套适合中国女性的乳腺癌筛查方案。

乳腺癌的组织学分型与基因分型

对于乳腺癌的治疗，目前提倡个体化的治疗方案。个体化治疗可以根据不同病人的不同情况，选择最适宜的治疗方案。这不仅可以有效地挽救部分患者的生命，而且有利于合理使用医疗资源，减轻患者和社会、家庭的经济负担。其中，做好乳腺癌的分型检查，是采取个体化治疗的必要前提。

根据组织学特点，乳腺癌分为非浸润性癌(原位癌)、早期浸润性癌、浸润性癌、罕见癌和特殊形式的乳腺癌。病理分型通常提示预后的好坏。

非浸润性癌包括导管内癌和小叶原位癌，是乳腺癌的最早期，预后一般较好。

早期浸润性癌是乳腺癌从非浸润性癌到浸润性癌的必然发展阶段，预后较前差。

浸润性癌占乳腺癌的85％，包括浸润性非特殊型癌(如浸润性导管癌、浸润性小叶癌)和浸润性特殊型癌(包括小管癌、黏液癌等)，预后较差。

罕见癌包括内分泌癌、富脂质癌、印戒细胞癌等。

特殊形式的乳腺癌包括炎性乳腺癌、副乳腺癌和男性乳腺癌等。

乳腺癌的基因分型，主要是针对雌激素、孕激素和它们的受体。近年来研究发现，雌激素、孕激素和它们的受体[雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)]结合，调控着乳腺的生长、发育和细胞增殖。当细胞发生癌变时，ER或PR会出现部分或全部丢失。ER和PR，以及一个名叫人表皮生长因子-2(c-erbB-2，又称HER-2)的蛋白，对指导乳腺癌的治疗具有重要意义。检测这3个指标，已经成为乳腺癌术后病理学检测的常规。

首先是用于估计预后。ER、PR阳性的乳腺癌，一般分化程度较高，发展较慢，预后较阴性者好，其临床缓解率多，复发少。而c-erbB-2阳性则提示肿瘤增殖快，是预后的不良因子。

其次，ER、PR是合理进行内分泌治疗的依据。内分泌治疗只适用于激素依赖性的乳腺癌患者。单纯ER阳性者，内分泌治疗的有效率为55％-60％；ER、PR均阳性者，有效率可高达80％；两者均阴性者，有效率一般不超过10％。内分泌治疗的效果还与ER、PR的含量水平呈正相关。受体水平越高，疗效越好。

第三，c-erbB-2是指导分子靶向治疗的依据。分子靶向治疗药物(如赫塞汀)只适用于c-erbB-2强阳性的乳腺癌患者。若c-erbB-2不表达或低表达，不推荐使用该类药物。

“三阴乳腺癌”预后最差

“三阴乳腺癌”特指ER、PR及c-erbB-2均阴性的乳腺癌患者。预后极差，5年生存率不到15％。多见于年轻患者，内脏转移、脑转移几率较高。病理组织学分级多为3级。肿瘤侵袭性强，易发生局部复发及远处转移。

“三阴乳腺癌”对内分泌治疗和分子靶向治疗无效，治疗上主要依靠化疗。与其他类型乳腺癌相比，三阴性乳腺癌对化疗、放疗敏感性较高；但如果只是常规的标准治疗，其预后依然很差，无复发生存和总生存率均较低。

目前还没有针对“三阴乳腺癌”的治疗指南。其治疗一般按预后差的乳腺癌治疗常规进行。术后辅助化疗选择含蒽环类、紫杉类方案。在接受含紫杉类和蒽环类的新辅助化疗后，可获得较高的病理完全缓解率。铂类药物用于新辅助化疗正在研究中。转移性三阴乳腺癌病情发展迅速，姑息性化疗的研究主要集中在紫杉醇、多西紫杉醇及抗血管生成药物等。