糖尿病最后阶段才用胰岛素？

何雪华

近来，庄女士到医院要求“再戴一次胰岛素注射泵”。原来，2005年，40多岁的庄女士在体检中发现血糖值很高。“糖化血红蛋白超过11%，空腹血糖值达十三点几，餐后血糖已经高达17、18了”，广州中山一院内分泌科主任李延兵教授回忆，当时她的胰岛残留功能可以，所以建议“先强化，后简化”治疗。打一个疗程即2-3周的胰岛素，控制血糖值，等检测到胰岛功能恢复，治疗就简单了。随后开出饮食控制、运动锻炼处方，让她严格坚持。

庄女士此后一年按医嘱复诊，没用过降糖药物，血糖也控制得很好。直到2019年，她发现血糖值飙升的情况连续近2个月了，了解到“先强化，再简化”疗法失效后，还可二次甚至多次反复戴胰岛素泵的，于是庄女士要求二次戴泵。

胰岛素并非一用就不能停

庄女士的病例可能让很多人不解：不是说用胰岛素代表到了糖尿病后期，就靠它来治疗胰岛素缺乏了吗？怎么还能停用呢？“用了胰岛素就要长期用，用了会上瘾停不了等等，是很大的误区。”李延兵指出，造成这样的误解，主要是以前胰岛素治疗放在糖尿病最后治疗期使用，这时的病人胰岛功能太差，胰岛素作为不得已的手段，当然撤不下来。如果使用胰岛素的时间提前，不是胰岛细胞完全缺乏，胰岛功能还未受损到七七八八的阶段，那胰岛素作为治疗而非维持手段，当然可以撤下来了。

糖化值9%以上先做胰岛素强化

在糖尿病治疗上，临床医生会按血糖状况来分层管理。如果糖化值真的太高，如高于9%，口服药哪怕是联合用药，都不一定很好地降糖，该怎么办？李延兵说，一项持续至今达18年的临床随访研究发现，新诊的病人，如平均糖化值在9%以上，直接先启用胰岛素，一个疗程持续2-3周，先把血糖严格控制好，帮胰岛功能恢复，一半以上的病人在未来1-2年内不用吃药，单纯饮食控制和运动就可以了;另外部分还需用药的也可以简化治疗。当然，治疗需要个体化，患者年龄、病程、胰岛功能残留程度、血糖高低、有没有合并症等都要综合考虑。这项持续18年且至今还在继续的研究，扭转了“胰岛素最后阶段才用”的旧观念。

让胰岛素当“帮工”

李延兵指出，严重高血糖刚刚诊断时，病人胰岛还是有相当功能的，只是在血糖飙升时胰岛不能发挥正常功能。這时用胰岛素，相当于人病了干不了活儿，请个帮工，从而降低血糖，解除高血糖导致的糖毒性，病人就趁机得到恢复——等胰岛功能有所恢复，就又能分泌胰岛素了。所以，一旦确定严重高血糖，越早用，糖毒性越能尽快解除。

一般来说，如糖尿病没及时诊查出来，或发病后一直血糖控制不好，15-20年基本上胰岛细胞数量就不够了。李延兵指出，如血糖值不是特别高，用口服药也可达到同样的目的，那就不用胰岛素了。尤其要注意的是，胰岛素强化治疗是短期疗程，不主张不合理地长期使用。