集束化抗感染治疗在急诊感染性休克患者中的临床应用价值分析

余世国

摘  要：目的  探讨在急诊感染性休克患者的治疗中应用集束化抗感染治疗方案对患者预后产生的效果和应用价值。

方法  选取2020年1月～2021年5月北京市昌平区医院急诊科收治的46例感染性休克患者为研究对象，进行回顾性研究，根据不同的治疗方式分为对照组（21例）与观察组（25例）。对照组患者给予常规治疗，观察组患者行集束化抗感染治疗。观察两组患者的多器官功能障碍综合征发生率和病死率、治疗前后急性生理与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分、机械通气时间和住院用时、临床各项指标以及治疗前后两组患者血清炎性因子水平。结果  观察组有1例患者出现多器官功能障碍综合征，无病死病例;对照组有6例患者出现多器官功能障碍综合征，无病死病例，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组患者的APACHE Ⅱ分值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的机械通气时间和住院用时短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的中心静脉血氧饱和度等指标数值和对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组患者的血清炎性因子各指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  在急诊感染性休克患者的治疗中，应用集束化抗感染治疗方案效果显著，在降低并发症发生率、提升临床治疗效果的同时可改善患者的急性生理与慢性健康状况。

关键词：急诊科;感染性休克;集束化抗感染;并发症发生率;急性生理与慢性健康状况

中图分类号：R364 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-6-00-03

感染性休克属于急诊科常见且高发性病症，是指患者体内出现微生物和相应毒素，疾病的进一步发展会造成患者出现脓毒症，且绝大多数患者会出现休克情况。研究指出，此类患者体内出现的毒素产物，随着血液进入全身循环系统，激活多种细胞并诱发内源性细胞因子，影响血液灌注的同时导致组织器官出现缺血和缺氧，造成机体代谢紊乱的同时对患者的身心健康造成严重威胁[1-2]。若治疗不及时或救治措施不正确，极易导致患者出现功能障碍，继而造成脏器衰竭。流行病学显示，我国由感染性休克造成的病死率高达30%～70%;临床研究发现，早期目标导向治疗的实施，在改善感染症状的同时大幅降低患者病死率，因此集束化治疗方案应运而生[3-4]。《感染性休克治疗指南》明确指出，集束化治疗方案应该作为感染性休克患者的核心治疗方案，需被ICU科室广泛应用，但集束化治疗方案在急诊科的应用还不完善。急诊科是医院的重要科室，更是接诊感染性休克患者的首诊科室，在提高治疗效果、改善患者预后方面有不可推卸的责任，因此急诊科需对感染性休克患者实施集束化抗感染治疗。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年1月～2021年5月北京市昌平区医院急诊科收治的46例感染性休克患者为研究对象，进行回顾性研究，根据不同的治疗方式分为对照组（21例）与观察组（25例）。对照组患者中，男11例，女10例;年龄28～76岁，

平均年龄（51.78±8.41）岁;肺部感染8例，腹部感染9例，其他部位感染4例;发病时间20～60 min，平均发病时间（38.78±6.74）min;体温36.5～38.5℃，平均体温（37.96±0.66）℃;心率92～98次/min，平均心率（96.78±1.74）次/min。观察组患者中，男13例，女12例;年龄28～75岁，平均年龄（51.56±8.56）岁;肺部感染12例，腹部感染10例，

其他部位感染3例;发病时间15～60 min，平均发病时间（37.56±6.56） min;体温36.5～38℃，平均体温（37.56±0.75）℃;心率90～98次/min，平均心率（95.56±2.33）次/min。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。患者及家属均知情并签署知情同意书，本研究经北京市昌平区医院伦理委员会批准后开展。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合临床对感染性休克的诊断标准[5]：体温为36～38 ℃，呼吸频率>20次/min，外周血白细胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞>10%，心率>90次/min，有感染症状出现或怀疑高度感染，20 mL/kg的液体复苏后平均动脉压仍不足65 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），动脉血气二氧化碳分压不足32 mm Hg，动脉血乳酸明显>4 mmol/L;②均经急诊入院。

排除标准：①生命体征不平稳者;②无临床配合能力者;③呼吸衰竭者;④哺乳、妊娠期女性;⑤心源性休克者;⑥心脏停搏者;⑦神经功能障碍者;⑧心源性肺水肿者;⑨血流动力学不稳定者;⑩活动性出血者;⑪严重凝血功能障碍者;⑫肝肾功能严重衰竭者。

1.3  方法

对照组患者行常规对症治疗。接到患者后在最短时间内开放中心静脉、常规置管，密切监测并分析其心率、体温以及血压等各项生命指征，结合患者原发病、血流动力学等各项指标数据实施相关对症治疗。

观察组患者行集束化抗感染治疗。若患者血压无法恢复正常，可进行去甲肾上腺素注射液治疗;若患者低血压且乳酸水平不足4 mmol/L，需及时进行液体复苏，确保患者在30 min内中心静脉压恢复至8 cm H2O。在抗生素的使用过程中，医生必须与患者的原发病、既往用药以及过敏史等信息相结合后给予治疗，引流处理感染部位，密切观察引流液情况。抗生素治疗前后，医生需对患者感染病灶部位进行采样检测，严格根據检测结果适时调整用药方案。若患者需行气道通气，要保证其呼吸道压强小于30 cm H2O;若患者血氧饱和度恢复效果欠佳，可输注红细胞或者予以盐酸多巴酚丁胺治疗;在对患者进行糖皮质激素治疗的同时，需对其血糖水平进行密切监测，确保血糖水平小于8.5 mmol/L。

1.4  观察指标

多器官功能障碍综合征发生率及病死率。

治疗前后急性生理与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分[6]。借助APACHEⅡ量表进行评价，APACHE Ⅱ分值和健康状态呈反相关。

两组患者的机械通气时间和住院用时。

临床各项指标情况。主要对比中心静脉血氧饱和度（正常值75%）、中心静脉压（正常值为0.49～1.18 kPa）、平均动脉压（正常值70～102 mm Hg）以及平均尿量（成人24 h尿量为1 500～2 000 mL）。

治疗前后两组患者血清炎性因子水平[7]。主要对比外周白细胞总数[WBC，参考值（4～10）×109/L]、肿瘤坏死因子α[TNF-α，参考范围（1.14±0.04）mg/mL]、C反应蛋白（CRP，参考值≤10 mg/L）及白细胞介素-6[IL-6参考值分别为（314.4±74.1）pg/mL、（67.8±14.7）pg/mL]。治疗前后患者空腹状态下采集5 mL静脉血给予离心处理（转速2 500 r/min，

离心10 min），取上清液后待检，其中WBC、CRP借助全自动生化分析仪检测，CRP采取免疫比浊法，IL-6和TNF-α借助酶联免疫吸附法进行测定。

1.5  统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行处理数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者多器官功能障碍综合征发生率及病死率比较

此研究共纳入46例患者分为两组，经相关治疗措施实施后，观察组患者中，1例患者出现多器官功能障碍综合征，无病死病例，总发生率为4.00%;对照组患者中，6例患者出现多器官功能障碍综合征，无病死病例，发生率高达28.57%，两组患者对比，差异有统计学意义（P<0.05，字2=5.340）。见表1。

2.2  治疗前后两组患者的急性生理与慢性健康状况比较

治疗前，两组患者的APACHEⅡ分值对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组患者的APACHEⅡ分值较低，急性生理与慢性健康状况较好，两组患者的APACHEⅡ分值对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者机械通气时间和住院用时比较

治疗后，观察组患者的机械通气时间和住院用时短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  两组患者临床各项指标情况比较

行集束化抗感染治疗的观察组患者中心静脉血氧饱和度等各指标数值与对照组对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5  治疗前后两组患者血清炎性因子水平比较

治疗前，两组患者的血清炎性因子各指标水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组患者的血清炎性因子各指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

研究证实，感染发展的终末阶段即为感染性休克，同时在多因素的联合作用下，感染性休克也发展成为临床病死率最高的病因之一。感染性休克一旦发生，会导致机体产生防御机制，继而对抗微生物和因子，而机体应答情况会对感染性休克的进一步发展起决定性的作用[8]。

对急诊感染性休克患者实施集束化治疗：感染性休克是典型的一种较为复杂的临床综合征，发病率、病死率居高不下。流行病学显示，我国由感染性休克造成的病死率高达30%～70%，早在2002年，欧洲相关学术会议就已经启动了拯救运动，2004年《脓毒性休克诊疗指南》制定并出台，集束化治疗方案于2006年正式提出。随后的几十年中，方案进行了两次更新，并不断完善了集束化治疗方案[9]。2012年指南明确强调了液体复苏的重要性，指出对急诊感染性休克患者，早期发现病情是首要对策，同时早期给予液体复苏是行目标导向治疗的基础。早期发现感染性休克并进行液体复苏，可增加患者机体的有效循环，继而纠正低血容量状态的同时确保患者心脑血容量，维持全身血流动力学处于稳定状态，避免由于脏器灌注不足而导致恶性事件的发生。

集束化治疗方案的实施对患者病死率的影响：临床研究发现，尽管部分医院急诊科很早就开始学习感染性休克的集束化治疗策略，但具体的实施效果仍不够理想。急诊科作为感染性休克患者的首诊科室，医务人员的工作质量至关重要[10]，例如能否及时启动集束化治疗方案并恰当实施，关系到能否在6 h内实现早期目标治疗，同时也会对患者的病情判断和下一步治疗措施的选择产生直接影响。而由于部分患者受到诸多因素的影响，在急诊科治疗的时间不足6 h，所以临床开展了诸多关于急诊科集束化治疗的研究。大量研究指出，对急诊科感染性休克患者在6 h内实施集束化治疗，是提高治疗效果的关键，也是降低患者病死率的根本[11]。

目前我国急诊科感染性休克患者对集束化治疗方案的完全依从性仅有32.4%，分析原因：①由于患者处于休克状态，所以患者的细菌学标本收集工作较为困难。②由于部分医务人员自身的疏忽，导致其在对患者实施抢救工作时会忘记对送检的血乳酸、细菌学标本展开培养工作[12]。③少部分患者病情太重，并不能在有效时间内开展早期目标治疗。④医务人员虽对患者开展了集束化治疗，但后续工作中并沒有严格按照相关目标开展导向有效治疗。

参考文献

[1]何先弟，解悍东.PICCO监测下的目标导向集束化治疗脓毒性休克的疗效及相关血流动力学指标对预后的诊断价值[J].中国急救医学，2020，40（6）：536-541.

[2]刘爱明，杜禹.早期集束化干预策略对急诊隐匿性/显性脓毒性休克患者临床预后的影响[J].中华危重病急救医学，2020，32（10）：1183-1188.

[3]胡婀娜.低剂量琥珀酸氢化可的松与去甲肾上腺素和多巴胺联合早期集束化方案对感染性休克患者治疗效果分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（10）：53-56.

[4]王亚楠.集束化护理干预对急诊感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者ICU住院时间的影响[J].疾病监测与控制，2020，14（2）：73-74，81.

[5]刘玲，郭凤梅，邱海波.《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座严重感染的重组活化蛋白C应用成分输血和深静脉血栓预防[J].中国危重病急救医学，2004，16（11）：643-643.

[6]高志伟.淮安地区二级综合医院急诊医师对脓毒性休克1 h集束化治疗策略了解状况的问卷调查[J].中华全科医师杂志，2020， 19（10）： 931-934.

[7]卢斐，任义，陆芳洁，等.不同剂量乌司他丁对感染性休克治疗效果比较及对患者血清ALT、AST、Lac的影响[J].湖南师范大学学报（医学版），2021，18（2）：133-137.

[8]章润叶，谢荣裕，陈建军，等.血必净与连续肾脏替代治疗对感染性休克患者炎性反应及血流動力学的影响[J].河北医药，2021， 43（19）：2969-2971，2975.

[9]龚振斌，施云弟，舒海林，等.高容量血液滤过治疗重症感染性休克的效果及对器官功能的改善观察[J].中国当代医药，2021，28（16）：46-49.

[10]罗大林，冉建红.中心静脉血氧饱和度和静动脉血二氧化碳分压差值在感染性休克早期液体治疗中的应用价值[J].临床合理用药杂志，2021，14（16）：168-169.

[11]吕柏成，黄林，黄嘉正，等.感染性休克合并急性肾损伤患者应用HVHF治疗的临床疗效、安全性分析[J].数理医药学杂志，2021， 34（3）：349-351.

[12]张文娟，邵俊，吴晓燕，等.PtcO2/PtcCO2比值对脓毒性休克患者集束化治疗微循环变化的评估及预后价值分析[J].中华危重病急救医学，2019， 31（12）：1521-1526.