FGR母体胎盘血管灌注不良的影响因素分析

王 会 文玉军*

（1.宁夏医科大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系，宁夏 银川，750004；2.宁夏医科大学颅脑疾病重点实验室，宁夏 银川，750004）

由于多种因素的影响，国内外的不良胎儿发病率有所增加。其中胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是最常见的不良胎儿发育情况之一，是指受内外各种因素的影响，如胎盘、母体、胎儿等病理因素影响，胎儿的生长未达到其合理的标准，表现为胎儿超声估测腹围、估测体质量（estimated fetal weight，EFW）低于相应胎龄第十百分位[1-2]。胎儿生长受限是导致围产儿患病和病死的重要原因，很多存活的新生儿也伴随有各种基础疾病与后遗症，甚或使得患儿成年后一直伴随有各种疾病的存在等不良预后[3]。导致胎儿生长受限的病因众多，通常涉及母体、胎儿及胎盘脐带等3个方面。母体是胎儿生长发育所需能量和营养的供应者，孕妇的身心状况可影响胎儿生长受限的发生与发展[4-5]。现代研究表明，胎盘及脐带异常是导致胎儿生长受限最主要的原因，胎盘是母体和胎儿之间营养物质交换的桥梁，胎盘炎症反应、胎盘细胞破坏凋亡、胎盘血供异常、胎盘大小及形态异常、脐带异常等均可导致胎盘供血供氧能力下降，可影响母体及胎儿之间营养物质转运与营养物质摄取，最终导致胎儿生长受限[6]。母体血管病变引起的子宫胎盘灌注不良占胎儿生长受限病因的1/3左右，彩色多普勒超声指标可有效反映母体的胎盘功能，还可合理预测胎儿的宫内情况[7-8]。但是超声诊断具有一定的主观性，且当前缺乏可以直接评估胎盘血流微灌注的方法。本研究探讨与分析了胎儿生长受限母体胎盘血管灌注不良的影响因素，希望对胎儿生长受限进行早期筛查、诊断和宫内监测，为治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年1月—2023年1月在北大医院宁夏妇儿医院、宁夏回族自治区妇幼保健院及银川市妇幼保健院住院分娩并诊断为胎儿生长受限的87例产妇作为研究对象。所有患者及家属均知情同意参与本研究，且本研究已被医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①确诊为胎儿生长受限；②单胎妊娠；③孕周＞34周；④年龄18～45岁。

排除标准：①拒绝参加研究者；②染色体异常者；③超声检查结果显示胎儿存在严重结构畸形者；④多胎妊娠；⑤依从性不佳的产妇；⑥调查资料缺乏者。

1.3 检查方法

所有产妇都给予超声检查，选择德国SIEMENSACUSONS2000彩色多普勒超声仪，3.5 MHz扇扫探头。嘱孕妇仰卧位，经腹横切扫查，测定与记录胎儿脐动脉（umbilic alartery，UA）相关血流动力学参数，包括舒张末期血流速度（end diastolic blood flow velocity，EDV）、搏动指数（pulsatile index，PI）、收缩期峰值流速（peak systolic flow rate，PSV）、阻力指数（resistance index，RI）等。

同时所有产妇都给予胎盘病理检查，母体胎盘血管灌注不良包含四种类型，主要如下：（1）绒毛梗死：绒毛密度增高伴有出血、静脉淤血，滋养细胞核溶解，间质细胞核染色比较模糊。（2）远端绒毛发育不良：绒毛细长，合体结节增多，终末绒毛数量明显减少。（3）绒毛成熟加速：出现更为短小的弥漫性绒毛，绒毛间隙纤维素增多，合体结节增加。（4）蜕膜动脉病：螺旋动脉重塑缺失，伴随有干绒毛血管闭塞、血栓形成、血管壁纤维素沉积等。

1.4 观察指标

调查与记录所有产妇的一般资料，包括孕次、产次、年龄、孕前身体质量指数、孕周、人工流产史、受教育年限等。

1.5 统计学分析

选择SPSS 24.0统计软件进行统计学分析和处理，计数资料如母体胎盘血管灌注不良发生率用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料如孕前身体质量指数以（）表示，比较采用t检验，相关性分析采用Spearman分析，多因素分析采用二元Logistics回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 母体胎盘血管灌注不良发生情况

在87例产妇中，判断为母体胎盘血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良组），其中绒毛梗死14例、远端绒毛发育不良6例、绒毛成熟加速4例、蜕膜动脉病3例。

2.2 两组一般资料比较

灌注不良组的孕次、产次、年龄、孕前身体质量指数、孕周、人工流产史、受教育年限等与非灌注不良组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；灌注不良组产妇的子痫前期史、胎盘早剥史等占比高于非灌注不良组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料比较[n（%）/（）]

受教育年限（岁）灌注不良组272.45±0.341.43±0.2528.09±5.1322.69±1.104（14.81）5（18.50）37.29±4.11 7（25.92）15.79±0.58非灌注不良组602.48±0.241.44±0.1728.44±3.5822.58±1.49 1（1.67） 0（0.00）37.59±2.6815（25.00）15.99±0.61 χ2/t0.4720.2180.3670.3435.94311.7890.4060.0081.436 P 0.6380.8290.7150.7320.0150.0010.6860.9290.155组别例数孕次（次）产次（次）年龄（岁）孕前身体质量指数（kg/m2）子痫前期史（周）胎盘早剥史（周）孕周（周）人工流产史

2.3 两组胎儿脐动脉血流动力学比较

两组胎儿脐动脉收缩期峰值流速比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；灌注不良组的舒张末期血流速度低于非灌注不良组，搏动指数、阻力指数高于非灌注不良组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组胎儿脐动脉血流动力学比较（）

表2 两组胎儿脐动脉血流动力学比较（）

组别例数收缩期峰值流速（cm/s）舒张末期血流速度（cm/s）搏动指数阻力指数灌注不良组2741.44±1.5812.33±1.211.11±0.220.71±0.13非灌注不良组6041.43±3.2620.68±1.680.84±0.170.55±0.08 t 0.015 23.225 6.240 7.042 P 0.988＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 相关性分析

在87例产妇中，Spearman分析显示母体胎盘血管灌注不良与脐动脉舒张末期血流速度、搏动指数、阻力指数等存在相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 胎儿生长受限母体胎盘血管灌注不良的相关性分析 （n=87）

2.5 多因素分析

在87例产妇中，以脐动脉舒张末期血流速度、搏动指数、阻力指数等作为自变量，以母体胎盘血管灌注不良发生作为因变量，二元Logistics回归分析显示脐动脉舒张末期血流速度、搏动指数、阻力指数为导致母体胎盘血管灌注不良发生的重要因素（P＜0.05），见表4。

3 讨论

当前国内外胎儿生长受限的发生率在5.0%左右，严重危害母婴健康，是导致母儿并发症发生及病死的主要原因之一[9]。胎儿生长受限的预后取决于病因，与胎儿生长受限相关的母体危险因素包括母体年龄≥40岁、妊娠合并症和并发症发生情况、初产妇、子痫前期史、胎盘早剥史、身体质量指数＜18.5 kg/m2或＞25 kg/m2、抗磷脂抗体综合征（antiphos pholipid syndrome，APS）、药物滥用、吸烟、胎儿生长受限妊娠史、死胎死产史、子宫畸形、每天高强度运动等[10-11]。胎儿因素的异常可以直接导致胎儿生长受限，主要包括宫内感染与胎儿基因染色体异常等。胎儿生长受限多具有不可逆性，为此加强早期预防与诊断具有重要价值[12-13]。不过本研究显示灌注不良组的孕次、产次、年龄、孕前身体质量指数、孕周、人工流产史、受教育年限等一般资料与非灌注不良组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明孕妇的常规指标与胎儿生长受限基本不存在相关性，与国外研究存在一定的差异性[14]。主要原因在于本研究纳入调查人数过少所导致，同时在调查中，一些孕妇对于自身的原有分娩情况与疾病史也有一定的隐瞒情况。灌注不良组产妇的子痫前期史、胎盘早剥史等占比高于非灌注不良组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明如果孕妇存在不良分娩史，可增大胎儿生长受限的发生率。

胎盘作为介于母体与胎儿间的一个重要器官，在母体妊娠阶段发挥防御、免疫、代谢、营养等多种功能，胎儿-胎盘间循环的建立是母体向胎儿供血供氧的唯一通路，也是保证胎儿在宫内生长发育、维持宫内生长营养的重要基础[15]。正常妊娠时，胎盘可为母体与胎儿间进行有效的气体交换、血液交换、营养交换，为胎盘的形态学建立提供基础，也可满足胎儿不断生长发育的需求，从而形成良性循环[16]。本研究显示在87例产妇中，判断为母体胎盘血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良组），其中绒毛梗死14例、远端绒毛发育不良6例、绒毛成熟加速4例、蜕膜动脉病3例，表明胎儿生长受限产妇的母体胎盘血管灌注不良发生率比较高。从机制上分析，当绒毛血管网形成障碍时，母胎间交换面积明显减少，伴随有胎盘绒毛数量减少，可影响胎儿在宫内的生长发育，从而诱发胎儿生长受限的发生[17]。

现代研究表明，胎盘的血管性病变可能与胎儿生长受限等疾病相关，如当产妇出现胎盘浅着床时，绒毛血管网形成明显减少，可影响胎盘的发育，导致母胎之间的交流减少，可造成胎盘缺血、缺氧，从而影响胎儿宫内生长[18-19]。本研究显示两组胎儿脐动脉收缩期峰值流速对比，差异无统计学意义；灌注不良组的舒张末期血流速度低于非灌注不良组，搏动指数、阻力指数高于非灌注不良组，表明胎儿生长受限母体胎盘血管灌注不良产妇多伴随有胎儿脐动脉血流动力学异常。

本研究Spearman分析显示，母体胎盘血管灌注不良与脐动脉舒张末期血流速度、搏动指数、阻力指数等存在相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）；二元Logistics回归分析显示，脐动脉舒张末期血流速度、搏动指数、阻力指数为导致母体胎盘血管灌注不良发生的重要因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。当前还有研究显示，母体胎盘血管灌注不良各种类型的病理改变可单独存在，也可同时存在，临床上胎儿生长受限产妇胎盘完全正常的比率相对比较低，说明胎盘结构和功能的改变与胎儿生长受限的发生和进展存在相关性[20-21]。由于涉及到一定的伦理学问题，本研究没有纳入其他健康孕妇进行对比分析，调查的资料比较少，没有对产妇的长期预后进行分析，将在后续研究中探讨。

综上所述，胎儿生长受限产妇的母体胎盘血管灌注不良发生率比较高，脐动脉舒张末期血流速度、搏动指数、阻力指数为导致母体胎盘血管灌注不良发生的重要因素，胎盘母体血管灌注情况能够为改善胎儿生长受限预后提供依据。