循证护理联合针对性护理对血液透析患者动静脉造瘘术后康复及生活质量的影响

时间：2024-05-13

王莎徐静

（徐州市中医院风湿肾病科，江苏徐州，221000）

血液透析治疗是通过弥散、超滤、吸附和对流等方式清除患者血液中的杂质，实现净化血液的目的，是急慢性肾功能衰竭的主要替代疗法，也是治疗各种严重肾脏疾病的主要手段[1-2]。动静脉造瘘术是进行血液透析治疗不可或缺的环节，手术操作过程中需要在前臂靠近手腕位置的动脉和附近静脉实施缝合处理，促使动脉血液流进吻合之后的静脉中[3-4]。动静脉造瘘术能够为透析治疗的充分性提供保障，同时为患者的治疗提供充足的血液。据报道，动静脉造瘘术后患者易出现相关并发症，对血液透析效果产生不利影响[5]。所以，维持患者动静脉造瘘的血管通路处于顺畅状态是确保完成透析治疗的关键因素，并且已经成为临床护理工作的重点[3]。循证护理是一种新型的护理干预模式，该模式是将循证医学作为基础，应用当前所获得的临床研究依据指导相关护理手段的制订，应用于临床疾病的护理效果较好[6]。针对性护理是将患者作为护理核心，基于现代医学研究背景而建立的优质护理方法[7]。循证护理联合针对性护理用于血液透析患者动静脉造瘘术后的护理效果鲜有报道，本研究探讨循证护理联合针对性护理对血液透析患者动静脉造瘘术后康复及生活质量的影响。现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2022年12月徐州市中医院收治的78例血液透析患者，根据随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组39例。对照组男21例，女18例；年龄36～75岁，平均年龄（55.78±4.13）岁；透析时间3～10个月，平均透析时间（6.62±1.65）个月。观察组男22例，女17例；年龄36～76岁，平均年龄（56.16±4.26）岁；透析时间2～10个月，平均透析时间（6.01±1.43）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经徐州市中医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①接受血液透析治疗，并接受动静脉造瘘术，同时可耐受该手术治疗方式者；②年龄36～76岁者；③可正常沟通交流、认知功能正常者。

排除标准：①合并甲状腺功能亢进、血液系统疾病、免疫系统疾病以及严重心脑血管疾病者；②存在精神异常、神经功能缺陷者；③存在手术禁忌证者；④治疗依从性差或者中途退出研究者。

1.3 方法

对照组接受常规护理，主要为基础护理，包括健康宣教、动静脉瘘的自我管理和注意事项、饮食指导、并发症护理干预等，同时严密监测患者病情。

观察组接受循证护理联合针对性护理。

1）循证护理。（1）组建循证护理小组，成员包括血透室护士长（护理组组长）和护士，临床护理经验均达到3年以上，全员集中学习循证护理、血液透析护理知识与技巧。（2）小组成员查询血液透析方面的相关文献资料，筛选出具备针对性、真实性和合理性的研究；结合临床护理经验，分析并总结血液透析患者存在的护理风险；通过访谈以及问卷调查的形式，了解患者护理需求；综合以上分析总结结果为患者制订针对性护理方案。（3）确定问题。血管通路畅通是患者长期存活的前提，如何避免或者减少动静脉内瘘术后并发症的发生、保护好动静脉内瘘管是临床护理关键，因此需确定动静脉内瘘术后并发症发生原因、采用的护理方法及预防措施。（4）循证。根据中国知网、中文科技期刊全文数据库来寻求解决问题的实证、引起的并发症及原因。①血栓形成。术后由于穿刺不当、包扎过紧导致血管狭窄、血液高凝状态、患者脱水等，形成血栓。②手部水肿。由于动脉血流向静脉侧，使得末梢血回流不畅引起水肿。③感染。患者机体抵抗力较差、贫血、营养不良及穿刺等原因均会导致穿刺部位皮肤溃烂及感染。（5）具体护理方法。①术前护理。做好术侧肢体及其皮肤保护，保持皮肤清洁，以防术后感染。同时做好心理护理及术前饮食指导、基础护理。根据各项手术检查，做好术前评估。充分评估患者情况，根据患者身体条件来调理，让患者能够在最佳的状态下接受手术治疗。②术后护理。由于静脉压力升高，淋巴回流受阻，患者手部及前臂均出现不同程度肿胀。因此，术后3～4 d可适当抬高患肢，在卧床时将内瘘侧肢体采用软枕垫高30 °。患者站立或者坐姿时，应将手臂弯曲抬高到胸前，避免术侧肢体受压，促进血液循环。③每日检查血管吻合口是否通顺，若静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表明瘘管畅通，否则认为形成血栓，并立即告知临床医师。④饮食指导。根据患者营养状况制订饮食计划，指导患者控制好食物的摄入量，蛋白质摄入量为1～1.2 g/d，热量摄入量为35～40 kcal/（kg·d），尽量选择富含优质蛋白以及铁含量丰富的食物；严格控制每日的液体摄入量，两次透析之间体质量增加量控制在5%以内，如果患者存在水肿伴少尿情况，每天的水分摄入量控制在1 000 mL以内；食物烹饪前最好用沸水浸泡后再捞出食用，以减少食物中磷、钾的含量，实现限制钠钾摄入量的目的。⑤指导患者合理运动，可在透析间歇期进行一定的有氧运动，如体操、打太极拳、散步等，也可进行适当的抗阻训练，患者可根据身体状况决定训练强度。⑥遵守无菌操作，护理人员的穿刺技术应熟练，以免穿刺失败引起血肿。透析结束后穿刺点止血5～15 min后采用消毒纱布覆盖，并采用张力绷带包扎，以防压迫过久导致闭塞。⑦透析后避免穿刺部位接触水及手臂过度负重，衣服应宽松，切勿手臂受压，避免瘘侧手臂提重物。睡眠时不要压迫术侧肢体等，以免感染及出血。护理人员应告知患者自我检测瘘管是否畅通，自我检测2次/d，瘘管有疼痛应立即来院诊治。

2）针对性护理。（1）护理人员详细了解患者的基本信息，包括当前病况、既往病史、服用药物、皮肤状态等，之后进行评估，以评估结果为依据制订护理计划。（2）护理人员对患者和家属展开健康宣教，宣教内容包括疾病病因、治疗方法以及动静脉造瘘术的目的、护理方法、注意事项、并发症等，并指导患者掌握简单的应急处理方法，纠正患者的错误认知，消除内心疑虑，也可宣教优质案例，提高患者信心。（3）术后护理过程中，护理人员应该严格执行无菌操作原则，预防感染，嘱咐患者尽量选择宽松舒适的衣服，对穿刺点做好消毒工作，有助于促进血液循环。术后根据患者恢复情况进行合理护理，一般术后1～3 d采用热敷法护理造瘘的血管，建议患者适当运动，如腕关节、拳头、手臂等的活动，促进静脉血回流，避免受术肢体出现不适或者水肿等情况。指导家属掌握基本护理技能，对穿刺肢体情况进行严密观察，确保血液循环通畅，避免采用受术肢体侧卧位，避免血栓的形成，一旦出现缺血症状、水肿、胀痛、渗血等情况，及时告知医护人员进行处理。（4）护理人员为患者和家属进行自我护理干预宣讲，宣讲内容主要为造瘘保持和护理知识，如避免穿过于紧身的衣物、穿刺位置的皮肤出现瘙痒感不可用手抓挠、造瘘周围的皮肤需处于干燥状态等。同时叮嘱患者和家属一旦术侧肢体或者造瘘创孔出现非正常状况，及时就医并接受处理，尽量减轻患者痛苦。（5）患者在整个透析过程中，均存在并发症发生风险，医护人员应定期对患者的血管状况进行检查，判断血管内是否存在杂音。造瘘保持过程中，要严密监测患者血压，如果出现血压过低，则需要预防发生血栓；如果敷料出现渗液或者渗血情况，需要及时更换，避免发生皮肤病变或者瘘管感染；保持皮肤处于干燥和洁净的状态，如果创孔皮肤出现明显的肿胀，则需要进行湿敷处置；如果出现注射部位、牙龈以及瘘孔出血情况，需及时就医，接受相应的凝血处理或止血处理。

两组患者均持续观察3个月。

1.4 观察指标

①比较两组手术效果及术后康复效果，包括瘘口内径、血流速度以及内瘘成熟时间，其中瘘口内径和血流速度采用彩色多普勒超声诊断仪检测。

②比较两组并发症发生情况，包括内瘘闭塞、血管狭窄、血栓、感染、皮下血肿等，并发症发生率=（内瘘闭塞+血管狭窄+血栓+感染+皮下血肿）例数/总例数×100%。

③比较两组生活质量评分，分别于护理前后通过健康调查简表（SF-36）[8]进行评估，共包含2个维度，分别是心理健康（MCS）维度和生理健康（PCS）维度，分值0～100分，分数越高代表生活质量越高。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术效果及术后康复效果比较

观察组瘘口内径明显长于对照组，血流速度明显高于对照组，内瘘成熟时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术效果及术后康复效果比较（）

组别例数瘘口内径（mm）血流速度（mL/min）内瘘成熟时间（d）观察组394.85±1.37624.19±53.1813.57±3.15对照组394.14±1.13598.53±52.4715.68±3.32 t 2.4972.1452.879 P 0.0150.0350.005

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组内瘘闭塞、血管狭窄、血栓、感染、皮下血肿等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组生活质量评分比较

护理前，两组MCS、PCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组MCS、PCS评分均明显升高，且观察组MCS、PCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量评分比较（，分）

PCS评分护理前护理后tP护理前护理后tP观察组3963.55±5.6985.26±6.5615.613＜0.00162.46±5.4582.23±6.5414.503＜0.001对照组3962.75±6.5780.52±6.3312.164＜0.00163.15±5.5278.16±6.3911.101＜0.001 t 0.5753.2470.5552.780 P 0.5670.0020.5800.007组别例数MCS评分

3 讨论

近几年，我国肾脏疾病患者数量日益增加，接受血液透析的患者数量也随之增加。动静脉造瘘可为血液透析患者提供比较可靠的血管通路，确保顺利完成透析治疗。由于各种因素的影响，导致动静脉造瘘术后患者易出现血管狭窄、血栓、感染等并发症，不仅影响动静脉造瘘的手术效果，还会影响血液透析效果[9]。所以对患者实施有效的护理干预十分关键，一方面能够保证动静脉造瘘的有效性，另一方面能够延长内瘘使用时间。随着人们护理需求的提高，患者和家属对血液透析静脉造瘘术的护理要求也有所提高。传统的常规护理已经无法满足患者和家属的需求，临床正努力寻找更有效的护理手段。

3.1 循证护理联合针对性护理可提高血液透析患者动静脉造瘘手术效果及术后康复效果

本研究结果显示，观察组瘘口内径明显长于对照组。血流速度明显高于对照组。内瘘成熟时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。循证护理是以临床具体实践中存在的问题作为出发点，将临床经验、科研数据、患者实际需求进行结合，帮助患者解决实际问题，避免因不适宜的护理干预导致时间的浪费，促使患者获得高质量护理[10]。针对性护理是根据患者具体情况进行预估，以预估结果作为依据制订符合患者自身的护理计划。在实施针对性护理之前，护理人员均经过专业的培训，确保充分胜任护理工作，提高护理质量[11]。当护理质量得到综合性提高之后，患者的手术效果和康复效果也随之提高。

3.2 循证护理联合针对性护理可减少血液透析患者动静脉造瘘术后并发症发生风险

本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。循证护理是从患者的饮食、运动、心理等方面进行护理干预，并在患者出院之后继续实施延续性护理，确保患者获得充分的健康指导，提高患者自我护理能力，同时提高治疗依从性，有效缩短内瘘成熟时间，减少并发症的发生[12-13]。针对性护理充分预防并发症的发生，从术前的健康宣教、术后的并发症预防以及对家属的督促教育等方面均进行精细化护理，进而降低并发症发生率[14]。