管道滑脱不良事件的质性研究

张 曙 黄 菊

（1.江苏大学附属医院消化科，江苏 镇江，212001；2.镇江市第三人民医院公卫科，江苏 镇江，212000）

管道滑脱不良护理事件是临床上较为常见的不良事件之一，是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔出，也包括患者转运途中或医护操作不当所致的拔管[1]。在我国有研究报道，非计划性拔管的发生率达到2.8%～20.6%，在各种护理不良事件发生中占前列[2]。多项研究表明，护理人员为防止管道滑脱作出的努力在一定程度上降低了此不良事件的发生[3-5]。对于管道滑脱不良护理事件，研究者更多注重以患者为中心点进行分析，如集中于管道滑脱的数据汇总、就事件进行原因分析、提出预防管道滑脱的护理措施等，少有研究关注当事护士的心理及影响。本研究通过质性研究，探究护理人员在管道滑脱不良事件中的身心及认知体验，从不同侧面为预防管道滑脱提出适当建议，为护士更好地进行管道护理提供参考。同时，帮助当事护士克服自责、否定自我等消极情绪，减轻精神压力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法、根据质性研究信息饱和原则选取2021年4月1日—2021年4月30日镇江市某三级医院11例管道滑脱不良事件当事护理人员为受访对象。对每位受访者进行编号，依次为N1-N11。一般资料详见表1。本研究所纳入受试对象均对研究内容知晓并签署知情同意书。本研究经江苏大学附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①管道滑脱不良护理事件当事人；②语言表达能力正常；③尽量选取不同科室、不同文化程度、职称、护理年限、性别护士为访谈对象（使信息收集更为全面丰富）；④在管道类别和不良事件结局方面尽量包括不同管道（以扩大事件的异质性）。

排除标准：非管道滑脱不良护理事件当事人。

1.3 方法

1.3.1 研究方法及访谈提纲拟定

由2名有质性研究经验的管道组护理人员对 11名研究对象进行面对面半结构式访谈。访谈提纲由院管道小组成员查阅文献[6-8]、咨询2名有质性研究经验的大学教授、经2次预访谈后修订。具体内容为：（1）能跟我具体聊聊您曾经历的管道滑脱事件吗？（2）管道滑脱时，您当时怎么想的？（3）管道滑脱事件给您的生活和工作带来怎样的影响？（4）您认为患者置管后，护理最大的困难是什么？

1.3.2 资料收集

由于在工作时间段进行访谈，在事前征得当事人及病区护士长同意，确保隐私保护及访谈中不受干扰。访谈地点设在无人打扰的办公室。访谈前，告知受访对象本研究目的和意义，经其同意后当面签署知情同意书，开始访谈并全程利用录音笔录音。访谈过程中访谈者处于中立态度，不诱导暗示，鼓励受访者表达内心真实想法，同时注意访谈对象的表情、语气、动作等非语言信息，根据具体情况灵活提问，有效运用访谈技巧，每次访谈的时间为20～30 min。为保护受访者隐私，用N1～N11替代其姓名。

1.3.3 资料分析

每次访谈结束24 h内将录音逐字逐句转录成word文档，核对转录文本与原录音，以保证文本信息的准确性。采用内容分析法[6]对访谈资料进行分析：反复阅读访谈转录文本直至有整体感；找出有重要意义的陈述并编码；整理、归类相似的编码并提取主题。如此循环直至主题饱和。

1.4 质量控制

（1）尽量选取能提供丰富信息的受访者；（2）固定1名研究者访谈，1名研究者观察受访者；（3）将转录后的文本返回给受访者，核查访谈内容的相符性；（4）2名研究者独立对原始资料进行转录、分类、编码和析出主题，意见不一致时，通过比较分析，咨询有质性研究经验的教授，确定最终的主题。

2 结果

2.1 主题1：管道滑脱后当事护士的心理体验

2.1.1 害怕患者病情加重

管道滑脱不良事件发生后，多数年资低的当事护士表示害怕管道滑脱会影响患者病情。N5：“也就凌晨三点多，三点时还去看患者心电监护使用情况的，才几分钟家属来说管道被拔了。患者白天刚做的ERCP（注：内镜逆行胰胆管造影）手术置的鼻胆管，夜里管子就被拔了。当时觉得很怕，担心患者会出现术后并发症，害怕患者手术因此失败。”N10：“IABP（注：主动脉内球囊反搏）管竟然被拔了，患者可能会有生命危险，当时越想越害怕。”

2.1.2 担心自身受到处罚

管道滑脱不良事件发生后，当事护士往往担心自己受到批评责罚。如果管道滑脱属于一、二级护理不良事件性质，更加深了当事护士的不安，会不会受到经济赔偿、影响合同制转正，甚至会不会丢掉工作等都会被考虑。N8：“护士长第一时间来找我，语气明显有责怪的意思，我担心若被家属投诉的话会被扣工资。”N9：“因为自己是当班护士，出了不良事件，多多少少都有责任，我今年要进阶，会不会因此考核排名靠后而进不了了”。N2：“我当班时发生的是气管插管被患者自行拔除了，虽然是家属照顾患者时发生，但仍然在我班上，当时我都不敢想（后果）。”

2.1.3 感觉委屈和懊恼

只要是发生管道滑脱不良事件都需要当事护士及时上报。多数受访者认为她们的管道护理措施是到位的，但仍发生了管道滑脱，还要占用自己的时间汇报事件经过，真的很让人无奈。N5：“病房有带管的患者，我可上心了，不停的宣教，只要看到了患者有管子，无论他是在走廊还是在床上，我都会说一下……可还是这么倒霉，莫明其妙患者自己把管子拔了。”N9：“管道滑脱真是防不胜防，患者存心要拔管我也没办法，而且有的管子被拔了后汇报医生，得到的回答是：‘拔就拔了吧！’。”N6：“各科带管的护理不一样，我们胸外科患者手术下来不能用镇静药，虽说患者是清醒的，但有时是无意识地用手会摸管子，和医生商量提前拔管也不行。”

2.2 主题2：管道滑脱后当事护士的躯体体验

2.2.1 睡眠障碍

多数管道滑脱不良事件发生在护士值夜班时，当事护士在发生管道滑脱事件后往往会回想这件事，从而影响睡眠，失眠持续时间视管道滑脱造成的后果从数天到6个月不等。N10：“当天下夜班回去之后，白天根本睡不着，一直在担忧这件事情。只要患者不出院，就觉得是种困扰，或多或少会想着这件事。”N2：“因为发生的是气管插管被拔，而且患者后来没抢救过来，且家属来医院闹事。这件事情后，晚上基本上很长时间都失眠，只能睡一会儿，还经常做噩梦，这种状态至少持续有两三周，直到半年左右睡眠才恢复正常。”N3：“还是影响休息，发生不良事件的当天晚上没休息好，也不是说天天失眠，完全觉得没事至少要1周的时间。”

2.2.2 食欲下降

部分受访者表示除了睡眠不稳外，还会影响食欲。N8：“下夜班本身就不太想吃东西，谁料还发生了这事，更没心思吃东西了。”N2：“我当时因为这个事情困扰了半年才有结果，所以瘦了大概10斤。”

2.3 主题3：管道滑脱后当事护士的认知体验

2.3.1 积极认知，主动改进护理措施

发生管道滑脱后，所有当事护士均能启动管道滑脱应急预案进行正确处置。大部分受访者能直面事件，主动分析自己的差错，避免类似事件再次发生，并表示已经在后来的管道护理中加强了防范的措施。N5：“其实这个管道滑脱事件也不能全怪陪护，她的年龄也大了，陪了几夜挺辛苦的，我应该再多去巡视几次就好了，我也有责任。我现在就很注意了。”N6：“事情发生了就努力去解决，达到患者满意就行，对于关乎患者生命的高危管道护理时要格外注意。如果管道滑脱是我护理不当造成的，我愿意承担自己的错误，并提高护理水平。”N3：“管道护理不只是护士的事，家属配合也很重要，在给患者及其家属做宣教时，一定要注意有效性，尤其是带管患者宣教时机的选择上。”N2：“工作上更仔细了，交接班中对管道固定的鼻帖、患者的约束情况都会反复确认是否有效。我们科也改良了约束手套，保证患者的舒适性。”N9：“现在对于带管患者巡视频率更高了，也会耐心倾听患者主诉，告知也更详细一些。”N7：“对于带管患者的主观感受现在也纳入我们护理范围，使用中药给予患者喷喉明显改善了患者不适。”

2.3.2 消极认知，无所谓

部分受访者在发生管道滑脱事件后，按正常流程进行事件处置和上报，认为管道滑脱是临床上难以避免的情况。N1：“管道滑了就滑了呗，这种只靠胶布固定的方法肯定比有缝线的管道容易掉。”N4：“患者自己想拔，我也不能时刻看着他。这个管道滑脱的事又不是我一个人的事，医生怎么不跟患者交待清楚……”N11：“这个胃肠减压管根本没必要置，还不是医生技术差，害怕出现术后并发症。”

3 讨论

3.1 给予管道滑脱当事护士支持

本研究显示，受访者的身心状况普遍会受到管道滑脱事件的影响，除了一般的害怕、担心、影响睡眠等，有的也会对自己的前途有担忧。影响时间短则数日，长则半年。其中，低年资的护士以及发生气管插管等高危风险管道的当事护士所承受的身心压力更大。高危风险管道的滑脱后果可能导致患者生命危险，低年资护士未经历过不良事件，这两种管道滑脱事件的当事人体验到更加负性的情绪。这就提示管理者除了将患者安全放在第一位，同时也应关注、重视管道滑脱不良事件的当事人。管理者在查清不良事件基础上，应该及时了解当事人的感受，尤其是年资低的护士，给予生活安慰和正确的护理工作指导。可把高危风险管道滑脱的当事护士看作事件中的第二受害者，给予其情感支持和身体休养的时间，除了及时告知事件处置结果，也可适当给予休息缓冲期。我国早在2016年发布的《医疗质量管理办法》中就提出，要“改善员工执业感受”“着力发挥广大医务人员积极性，关心爱护医务人员身心健康”[9]。在发生管道滑脱不良事件后，护士只有恢复到积极的心态，才会更好地面对患者[9]。

3.2 关注管道滑脱不良事件发生的盲点

本研究中，受访者在管道滑脱的认知体验上大多是正性积极的，但在心理体验上仍会觉得委屈和懊恼。产生该体验的原因与护士工作性质有关，在护理中，与患者最多接触的是护士，在管理上，护理的垂直管理直接影响着护理工作的严整性，所以造成医生、患者很少参与管道安全护理[10]。因此，大多数受访者认为她们在实施管道护理过程中没有得到其他人的协同管理，而发生管道滑脱后，却要由护士来上报事件并进行原因分析，感到管道护理的无助与无奈。另外，护士没有拔管的主导权也是产生该体验的原因之一。在临床上对于多数管道没有明确的拔管时机，气管插管、胸管等虽有较明确的拔管指征，但准确的时机仍有待商讨[11-12]。临床工作中，在医生通知拔管后，往往不一定立即拔除，可能会带管观察一两天，而只要患者带管，就存在滑脱的隐患。这就提示我们在管道护理中要注重医、护、患一体化合作管理，置管拔管时发挥医生技术水平，带管时妥善固定，解释到位，倾听患者主诉，体现护理支撑职能和患者参与度。另外，作为管理者，要帮助护士将正性认知体验迁移到今后管道护理中去，以此提高管道护理质量。

本研究结果显示，受访者的负性认知体验主要来自于对管道本身的认知。胃管、尿管等属于低危风险导管，虽滑脱概率大，但滑脱后也不会给患者造成很大影响，所以护士在护理时压力不大[13]；加之无惩罚或奖励不良事件上报措施的实施，更易导致护士的消极态度[14]。由此提醒我们，低危风险管道的护理要重视对护士的思想教育，提高护士对低危风险导管护理的认识。同时，在不良事件的处罚和奖励之间找到一个平衡点。

4 小结

本研究从管道滑脱事件当事护士的角度出发，深入访谈了11位临床护士，了解其在管道滑脱不良事件中的身心体验。本研究结果表明，管道滑脱事件对护士身心健康产生不同程度的影响，管理者应关注和支持管道滑脱不良事件中当事护士，对事件进行全面分析和改进，才能保证患者管道的安全和畅通。本研究访谈对象均来自1所三级甲等综合性医院，且受地区医疗护理水平影响，样本代表性不足，研究结论存在一定的局限性。有待今后进一步扩大研究群体，分析不同等级医院的医生、护士、患者、家属等对管道滑脱的看法，为保障患者管道安全提供参考。