互动达标理论在乳腺癌患者术后功能锻炼强化指导中的应用及效果

朱友梅 吴雪华

（黄山市人民医院甲乳外科，安徽 黄山，245000）

乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤，发病率呈现逐年上升的趋势，目前乳腺癌改良根治术和保乳治疗，常规合并腋窝淋巴结清扫是最常用的治疗方式[1-2]。此手术创面比较大，恢复时间比较长，易出现上肢功能障碍[3]。患者行根治术后面临身体缺陷等诸多问题，使患者出现不同程度的心理问题，再加术后的疼痛，患肢功能锻炼的依从性差，影响患者康复。有研究证明术后有效的护理能降低术后并发症，改善预后[4-5]。达标理论强调护理的重点是在共同建立目标的前提下，通过感知、互动、沟通、交流的反复传递，发挥患者的社会角色功能，促进其健康[6]。因此，尝试应用达标理论对患者术后患肢功能锻炼进行强化指导，通过评估患者情况，与患者及家属共同决策，制订锻炼目标，进行有计划、有步骤的上肢功能锻炼，可更有效地促进其上肢功能的康复。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月在黄山市人民医院甲乳疝外科行乳腺癌改良根治术的100例患者，按随机数表法分为观察组和对照组，各50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经黄山市人民医院医学伦理委员会同意，所纳入患者对本研究内容知晓且签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（[±s）/n]

表1 两组患者一般资料比较（[±s）/n]

例数 年龄（岁） 文化程度 病理分期小学及以下 初中 高中及以上 Ⅰ Ⅱ Ⅲ观察组 50 52.44±9.44 27 13 10 23 22 5对照组 50 52.67±10.45 26 11 13 25 21 4 t/χ2 0.116 0.040 0.219 0.508 0.160 0.025 0.122 P 0.908 0.841 0.639 0.476 0.689 0.874 0.727

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：依据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2020年版），病理诊断临床Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期浸润性乳腺癌，且行乳腺癌改良根治术[7]；患者积极配合。

排除标准：存在认知、精神障碍；合并其他严重疾病或其他恶性肿瘤；患者和家属均不使用手机微信。

1.3 方法

对照组接受常规护理及健康教育，责任护士指导患者行患肢功能锻炼。

研究组患者在对照组护理的基础上，由强化锻炼指导小组成员应用互动达标理论对患者实施功能锻炼强化指导。（1）科室成立功能锻炼强化指导小组，由正、副护士长和2名责任组长共4人组成，针对患者患肢功能锻炼特点制订出达标互动干预流程及强化功能锻炼指导的具体实施方法并落实。（2）实施达标互动理论，以互动评估、达标计划、护理措施执行以及护理效果评价4个步骤进行[8]。①护理评估：术前小组成员通过与患者和家属的反复沟通交流来评估患者的性格特点、对疾病的认知等情况，构建良好的护患关系。②制订达标计划：术后强化指导，运用达标理论知识及乳腺癌护理专业知识，选择恰当的时机与患者及其家属进行互动，然后共同确定患者的锻炼能力和锻炼计划，帮助患者制订锻炼进程和分阶段目标。③措施执行：根据病程的不同阶段针对锻炼目标，指导患者进入执行阶段。术后1～3 d，指导患肢稍用力握拳、屈腕、屈肘、伸臂，20～50个/次，4～5次/d；术后4～7 d，患肢手触摸对侧肩膀及同侧耳朵，触摸一下停留2 s回位再触摸，20～50下/次，同时鼓励患者用患肢刷牙、洗脸、进餐等；术后7～10 d，前后摆臂，做耸肩活动，20～50个/次，摆臂、耸肩幅度逐渐增加；术后10 d至出院前，指导患者逐步抬高患肢，进行外展功能训练，手指爬墙，从低处往高处，当感到疼痛不适不能耐受即停止上爬，保持最大高度5～10 s后再回复至起始处。正面与侧面爬墙交替进行，反复练习，时间持续5～10 min为宜，练习3～6次/d，每天标记高度，循序渐进，逐渐增加练习高度。外展功能锻炼起始时间点与床位医生沟通实施，引流液多、导管未拔除则适当延迟。出院后微信延续护理3个月，发“功能锻炼操”视频。指导家属配合每日记录患者规范锻炼的时间、次数及达标情况。密切关注患者并给予鼓励。④效果评价：指导者对患者锻炼的效果评价贯穿于整个过程，注重患者锻炼的量化和方法，要要求其做到有效及规范达标，对阶段目标未完成的内容及时与患者及家属进行探讨，分析原因，修订和调整更加适合患者的达标互动护理措施，再次进入达标互动过程。两组患者跟踪护理3个月。

1.4 观察指标

（1）两组患者术后锻炼肩关节外展（角度）情况。测量肩关节外展角度，根据外展角度的大小分为：优（＞150°）、良（90°～150 °）、差（＜90°）3个水平[9]。测量方法：患者取站立位，手臂自然下垂，患侧上肢做缓慢外展到达最大限度，量角器放在肩峰，一臂与脊柱平行，另一臂根据患侧上臂纵轴测得角度。比较两组患者出院时、术后1个月、术后3个月关节活动达到“优”的百分率。优（%）=优者例数/总例数×100%。

（2）上肢抬高差。分别测量双上肢抬起高度：患者侧面距墙60 cm站立，上肢举起，中指指尖所达最高点做标记。计算双上肢抬高差值，根据差值大小分为：优（＜5 cm）、良（5～10 cm）、差（＞10 cm）3个水平[10]。比较两组患者出院时、术后1个月、术后3个月上肢抬高达到 “优”的百分率。优（%）=优者例数/总例数×100%。

（3）患者患肢相关症状体验。应用“乳腺癌相关淋巴水肿症状指数量表”，将患者的上肢肿胀、患肢沉重、患肢疲乏、患肢紧绷、患肢僵硬等24个症状按“有”“无”评估该症状是否出现[11]。比较两组患者相关症状的出现情况（症状发生率=症状发生个数/症状总数；每组症状总数 =24×50=1 200）。

（4）两组患者的心理状态。应用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）[12]，该量表分别包括了20个问题，每个条目采用1～4分制，其重测信度0.81～0.96。在两组患者出院时、出院3个月时进行测评，分值越高则其焦虑和抑郁倾向越明显。

1.5 统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后锻炼肩关节外展（角度）情况比较

两组患者在出院时锻炼肩关节外展的情况都没有达标至优的状态，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院1个月时锻炼肩关节外展角度达标至优的患者数研究组比对照组多，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院3个月研究组患者锻炼后患侧上肢外展角度达标至优的患者数明细多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肩关节外展功能情况比较 [n（%）]

2.2 两组患者上肢抬高差情况比较

两组患者在出院时至3个月患侧上肢抬高差的情况在逐渐好转，但研究组出院3个月明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 两组患者患肢抬高情况比较 [n（%）]

2.3 两组患者患肢相关症状体验情况比较

患者的上肢肿胀等24个症状中，研究组患者患肢相关症状体验个数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术后患肢症状比较 [n（%）]

2.4 两组患者的心理状态比较

两组患者出院3个月时SAS评分和SDS评分均好于出院时，差异有统计学意义（P＜0.05）；在出院3个月时，研究组患者的SAS评分和SDS评分均明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者焦虑（SAS）和抑郁（SDS）的评分情况比较 （±s，分）

表5 两组患者焦虑（SAS）和抑郁（SDS）的评分情况比较 （±s，分）

SAS评分 SDS评分出院时 出院3个月 出院时 出院3个月研究组 50 51.25±7.42 43.23±3.12 52.45±4.10 43.35±2.52对照组 50 54.14±6.21 49.36±7.29 54.16±4.28 48.10±5.28 t 2.112 5.466 2.040 5.741 P 0.037 ＜0.001 0.044 ＜0.001组别 例数

3 讨论

3.1 达标理论的应用能够提高术后患者的功能锻炼地依从性，提高其生活质量

乳腺癌术后患者是否进行有效的功能锻炼与其生活质量的好坏呈正相关，术后3个月内是功能锻炼的关键时期，尽早采取有效的护理手段开始康复锻炼，能早期恢复患肢功能，坚持长期规范训练，降低患者术后上肢机能障碍的发生率[13]。King氏达标理论强调患者和护士的互动，护士与患者之间的沟通交流，通过医患双方的感知、判断、行为、反应、互动等过程，在各个阶段共同制订目标，这有利于患者更积极参与自我护理，且出院后能继续给自己制订目标，更好地康复。本研究应用King理论指导护士对患者全面评估，对照目标、实施计划，保证了患者对于功能锻炼的积极性和持续性。表2、表3的结果显示，采用基于互动达标理论的术后护理干预后，患者术后保持稳定的心理状态，积极功能锻炼，目标逐个达成，形成良性循环。本研究结果显示，在出院3个月时，研究组患者的心理状态研究组明显好于对照组，患者术后1个月、3个月患肢肩关节活动度及上肢抬高能力明显增强，恢复达标优的患者差异增多。

3.2 达标理论的应用能够降低术后患者的并发症的发生，改善术后患者的症状体验

有研究显示，在乳腺癌患者术后的康复阶段，由于患者及家属缺乏功能锻炼意识、患侧疼痛、没有有效的功能锻炼，患侧组织粘连、水肿等发生，术后随着淋巴水肿加重，患者出现上肢不灵活、疲乏和疼痛加剧等问题，降低了患者的生活质量[9，14]。此时，有效的功能锻炼是解决问题的关键，且在有效锻炼的同时需要不断地对患者肢体的反复评估。症状评估早期筛查可以发现患者淋巴水肿的早期就可能产生的多种症状[11]。本研究结果显示，研究组患者症状体验个数明显低于对照组，可达到减少症状困扰、使患者身心舒适度增加的目的，进一步提高患者的生活质量。

3.3 达标理论的应用有利于改善患者的心理状态

本研究结果显示，互动达标理论护理的研究组抑郁与焦虑评分显著优于对照组，这与刘婷婷[6]的临床研究相一致。也可以说，互动达标理论护理不仅可以提高患者对于焦虑、抑郁症知识的了解，还可以提患者功能锻炼的依从性。

综上所述，互动达标的理论，在于护士、家属、患者共同参与，突出发挥患者及家属的主观能动性，提高患者对疾病自我管理效能。把健康教育的重点要放在如何调动患者及家属的积极性上。同时，护理人员采取有针对性的心理干预，使患者能够在最佳心理状态下接受治疗，使护患之间作用更加融洽[15]。达标理论在乳腺癌患者术后功能锻炼强化指导中应用效果显著，值得临床应用。