从三焦的形质与功能探讨恶性肿瘤淋巴道转移的病机

范国栋 西梦婵 焦安男 陈 杨*

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥，230038；2.安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科，安徽 合肥，230022）

恶性肿瘤严重危害人类健康，其预后不佳与其侵袭转移的生物学特性息息相关[1]。恶性肿瘤会产生一系列生长因子，直接或间接刺激淋巴管生长，回收肿瘤周围淋巴液，促进肿瘤淋巴管转移[2]。肿瘤细胞通过淋巴管扩散至淋巴结称为恶性肿瘤的淋巴转移，淋巴道转移是恶性肿瘤转移的主要途径之一，此时多数患者已经失去手术机会，病情多已进入晚期，发展迅速，且预后不佳。现代医学治疗晚期恶性肿瘤虽取得一定进展，但其疗效有限，难以达到患者预期，亟需联合中医中药提高患者生存质量。中医学联合现代医学抗肿瘤治疗效果肯定，在治疗转移性恶性肿瘤过程中，中医药联合化疗较单纯化疗可提高近期疗效、降低不良反应发生率、改善生存质量及稳定身体质量指数[3]。但目前与恶性肿瘤淋巴道转移相关的中医病机理论基础尚有欠缺，其辨证论治仍有分歧，难以应用统一的治疗方法。通过不断的临床实践和对古典文献的学习，笔者认为三焦形质功能的异常是恶性肿瘤淋巴转移的关键。本文通过阐释三焦形态和功能与淋巴的联系，分析三焦与恶性肿瘤发生淋巴转移的病机，以期为恶性肿瘤的临床治疗提供新的思路。

1 三焦的形态与肿瘤淋巴转移

1.1 三焦的生理形态为膜性管道，与淋巴管相吻合

由于中医学对于人体解剖结构认识的局限性，中医学中并无淋巴管或淋巴组织之名，对其生理结构的认识或可见于三焦。“三焦”最早可追溯于《内经》，称其为六腑之一，属有形之腑。《灵枢·营卫生会》曰：“营出于中焦，卫出于下焦。上焦出于胃上口，并咽以下，贯膈而布胸中，走腋。”可见三焦为分布范围广泛的有形之体。《难经》对于三焦形质的说法不一，《难经·三十八难》曰：“三焦也，有元气之别焉，主持诸气者，有名而无形。”其又曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也，”指出三焦有名有形。后世“有名有形”学派逐渐发展壮大，陈无择认为三焦是“腔子”，为有形的油膜；张景岳提出三焦为一腔之大腑，为脏腑之外躯体之内的一大腔隙；薛雪《医经原旨·脏象》则指出“三焦者曰‘中渎之府’‘是孤之府’，分明确有一腑，盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏一腔之大腑也，故有‘中渎’‘是孤’之名，而亦有大腑之形”。虽然三焦的形质存在很多争议，但是随着各大医家对于三焦的深入研究，多数学者认为三焦确有实质。

对于三焦的形态，一直是历代医家探索的焦点。姚荷生等[4]认为三焦焦膜实质是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜，包括胸膜、腹膜、肋膜、膈膜等，为气机升降出入之通道。陈潮祖则提出“膜腠三焦”学说，将腠理纳入三焦范畴，认为三焦的实质是皮肤、分肉、胸腹、经隧、五官、脑等所有的膜结构以及由膜结构所构成的腔隙[5]。而满君[6]认为三焦是人体包膜、淋巴、间质组织，是联系人体脏腑、沟通内外上下的膜性管状通道，为人体气和津液运行的通道。从解剖角度上看，三焦形态上为“膜”性组织，遍布周身上下，为机体运行津液之通道。这与西医走行于胸腔、腹腔、盆腔的淋巴管组织相吻合[7]。淋巴管像网络一样覆盖于人体的各个部位，浅、深淋巴管分别收集分布在皮下与肌肉、内脏的淋巴，在淋巴管之间有广泛的交通支。由于形态的特殊性，多数恶性肿瘤在早期就可以通过发达的淋巴通道发生转移，如乳腺癌早期就可以通过淋巴转移至前哨淋巴结及同侧腋下淋巴结，肺癌容易转移至同侧锁骨上淋巴结及纵隔淋巴结。淋巴遍布周身及脏器周围，在脏器之间紧密相连，符合三焦为“一腔之大腑”，这也解释了肿瘤为什么容易出现锁骨上、腋窝、腹膜、腹腔及盆腔淋巴结转移。综上所述，笔者认为三焦为有形之腑，其膜性管道形态与淋巴管相似，是生理功能的发挥与疾病产生的基础。

1.2 淋巴组织为三焦布散水液的场所

淋巴系统是脉管系统的组成部分，负责收集淋巴液并参与体液循环[8]。淋巴液不仅是淋巴细胞的载体，也是蛋白质、异物、肿瘤细胞等的载体，机体内环境的稳定需要通过淋巴液的正常回流来维持。人体一切正常水液都可归于中医“津液”，包括全身脏腑官窍肢体百骸的内在的液体及外排的分泌物，是构成和维持人体生命活动的基本物质之一。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦具有疏通水道、运行水液的功能，其既是水液气化的场所，也是水液运行的通道。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出水液的代谢必须以三焦为通道，三焦在布散气血津液等精微的同时，也是“糟粕”的传化之地。在三焦气化作用的推导下，将人体的代谢废物及内生瘀阻痰浊产物，上输皮肤孔窍，下输二阴排出。淋巴管系统是一个循环系统，对组织液平衡和免疫反应的调节是必不可少的[9]。淋巴导管起于乳糜池，贯穿胸腔、腹腔，肠道淋巴管，参与脂肪、蛋白等大分子营养物质的吸收，与三焦运化水液相似。肿瘤淋巴管生成会产生异常淋巴管，从而允许液体逆行流动，打破正常淋巴液的循行，这也是肿瘤细胞能通过淋巴途径转移的原因之一[10]。组织液进入毛细淋巴管即为淋巴液，其参与全身体液平衡调节，维持生命活动，即属中医津液之类别 。因此，笔者认为淋巴组织具有通行水液的回流功能，是三焦布散津液的场所。

1.3 三焦的病理形态为肿瘤淋巴转移通道

肿瘤转移属于中医学疾病传变的范畴，其中古人较早对肿瘤转移的认识是“传舍”理论，《内经·灵枢》曰：“是故虚邪之中人也，留之不去，传舍于胃肠，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。”亦有“经络流注”之说，《内经·灵枢》：“或著孙脉，或著络脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于胃肠之募原，上连于缓筋，邪气淫佚，不可胜论。”指出肿瘤转移是疾病从局部经由三焦等传播扩散，留著整体脏腑的过程。三焦作为人体气血津液疏布的通道，其膜性管道的通利是维持其生理功能的基础。朱潇雨等[11]通过研究发现三焦“有名有形”为肿瘤腹膜转移的通道，三焦“传化之能”为预防疾病发生的保障，从三焦的形能入手，探究三焦与腹膜转移的关系。张晓梅等[12]提出三焦为膜性四管通道，是一个弥漫全身的腔隙性管道系统，沟通人体脏腑经络和内外上下流通的关键，也是肿瘤细胞从原发处脱落发生转移的必经之道。叶乃菁等[13]认为三焦、膜原、腠理等在正常情况下都是人体正常生理通道，淋巴血管、血管亦是人体体液循环通道。三焦作为一个弥漫周身组织的膜性管道系统，不仅是脏腑之间沟通的通道，也是肿瘤细胞向远处转移的通道。现代医学认为其转移过程主要为原发部位肿瘤细胞脱落，然后进入血液循环和淋巴循环系统，伺机黏附于细胞外基质，促进局部血管生成，为自己提供足够营养与氧供，从而可以继续增殖形成新的转移灶[14]。由于三焦膜性管道的生理特性，三焦管道系统和淋巴系统不仅可以进行气血、津液的交换，以保持机体正常代谢的进行，也可以承接原发肿瘤处扩散的癌毒向远处转移。在生理状态下，三焦为元气化生之地，通行营卫之气，巡行周身抵御外邪；水液布散之道，荣养周身脏腑经脉；糟粕、浊气外排之道，防治各类毒废之物的蓄积，从而避免诱导癌毒内生。在病理状态下，三焦膜性通路形态发生堵塞、狭窄等改变，癌细胞也极易从三焦膜性管道透过。通道中滞留的痰湿、瘀血及代谢废物壅阻在三焦，促进癌毒进一步发展，并借助广泛的三焦通道转移到远处的淋巴组织和器官，稽留不去，形成新的肿瘤。由此，三焦与肿瘤淋巴转移密切相关，三焦病理形态成为了癌毒淋巴转移的通道。

2 三焦的功能与肿瘤淋巴转移

2.1 三焦气化功能与淋巴免疫相近

中医学认为免疫是“气”的功能的一种具体体现，是机体对于邪气的应答。而机体御邪离不开营卫二气的作用，营卫之气是构成和维持人体生命活动的基本物质，二者共同发挥防御外邪、温煦机体的作用[15]。《灵枢》言：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司关合者也。”卫气主要发挥着护卫肌表，防御外邪的作用，其循行部位包括“皮肤”“腠理”“分肉”“肓膜”“胸膛”等，浅可至体表皮肤，深可至肌肉。《营卫气别》曰：“营出于中焦，卫出于上焦。”营卫之气出于三焦，其形成的关键是上焦将津液蒸腾气化为雾露之状，灌溉肌肤腠理，布散头面四末；中焦泌五谷精微化赤为血而行于脉内，而营卫之气的最终形成，需要经过上焦和中焦泌别津液的作用，也就是气化[16]。三焦膜性管道促使营卫诸气向脏腑、骨脉、肌表布散运行，抵御外邪，荣养周身。姜天玥等[17]提出表皮生长因子受体抑制剂的不良反应与卫气损伤有关，强调“治疹勿忘安中，祛邪勿忘扶正”，重视扶正药物在药物不良反应中的应用。淋巴组织是人体重要的免疫器官，在细胞免疫机制中发挥重要的作用。Mlecnik等[18]发现在结直肠癌中，当肿瘤的免疫细胞毒性水平较低时，其远处转移发生得更频繁。同一研究显示，瘤周淋巴管密度低的肿瘤更容易转移，表明淋巴管参与促进抗肿瘤免疫反应[19]。三焦气化不利，卫气不能通达周身，而正气未至之处邪气易凑。这与现代医学提出恶性肿瘤的“免疫逃逸”不谋而合，恶性肿瘤通过躲避机体免疫系统的识别与攻击，从而得以在体内生存、增殖和转移。而肿瘤浸润性B淋巴细胞是肿瘤局部淋巴结构的重要组成部分，在各种癌症中发挥抗肿瘤免疫逃逸作用，以达到免疫监视的效果[20]。当淋巴免疫功能减退时，肿瘤细胞容易躲避免疫防御及通过淋巴道转移。且三焦能输布气、血、津、液，濡养脏腑组织，若三焦气化失常，脏腑不得所养，久之正气不足，则体虚而易感百病也。综上所述，笔者认为“淋巴组织”是“营卫之气”生成的场所和运行的通道，具有行卫气、御邪气的生理功能，淋巴组织具有调节免疫功能，为三焦御邪之要。

2.2 三焦气化功能异常是肿瘤淋巴转移关键

“气”是维持生命活动的原动力，气化是气的运动变化。三焦主持诸气，总司全身气机和气化，不仅是人体之气机升降出入的通道，亦是气化的场所。三焦气化功能正常，则营卫之气源源不断，循行不休。《内经》曰“正气存内，邪不可干”，此时机体拒邪外入，体魄康健。三焦气化功能受损后营卫之气化生减少，可表现为机体防御功能减退，正所谓“最虚之处，便是容邪之地”，使癌毒有可乘之机，成为癌毒传舍之处。且机体全身水液的环流输布决定于三焦的开合引导与气化作用，三焦气化功能正常才可发挥疏通水道、运行水液之作用[21]。三焦气化不利，也可以表现为温化功能不足，痰饮瘀血等病理产物聚结不散。上焦气化不利，水泛高原：肺癌、纵隔淋巴瘤、乳腺癌等恶性肿瘤，侵袭上焦，水液运布散不利，易形成悬饮、支饮。中焦气化不利，水滞中州：胃癌、卵巢癌等消化道肿瘤，侵袭中焦，易导致腹部胀大如鼓，形成“臌胀”。下焦气化不利，开合失司：膀胱恶性肿瘤、肾癌等，侵袭下焦，导致气化不利，开合失司，表现为少尿或癃闭。正如《圣济总录》言：“若三焦气塞，脉道壅滞，则水饮停聚不能宣通，聚而成痰饮，为病多端。”肿瘤的复发、转移与三焦气化功能关系密切。三焦作为全身气机气化的场所，正常情况下化生营卫之气，运化机体水液、痰饮、瘀毒，将癌毒及蓄积的痰饮瘀血排出体外，则肿瘤不至复发及转移。三焦气化功能失调，卫气、津液运行失常，易于湿聚不散而成痰成瘀，导致淋巴组织之处痰湿瘀血凝结，且此时营卫气不足，难以拒邪，日久成毒化癌，通过三焦四通膜性管道向周围脏腑组织发生远处转移。

3 从三焦防治肿瘤的现状

三焦膜腠系统为水液气血运行之通道，也是瘤毒转移的必经之路，同时还是祛邪外出的途径之一。各大医家逐渐重视从三焦论治肿瘤，孙桂芝从三焦论治恶性肿瘤，将五脏六腑纳入三焦系统，上焦以润为主，中焦以清为主，下焦以补为用[22]。杨亚平等[23]认为从三焦的角度防治肿瘤的关键在于三焦气机的调护，从未病先防到既病防变，三焦气机的调理贯穿疾病始终。姜良铎教授认为癌毒流窜侵犯三焦，继而循三焦侵犯全身，应重视痰瘀毒在三焦膜性管道的传化途径，可采用“通调管道”“扶正祛癌”等治则大法[24]。魏华民等[25]认为三焦是湿邪停滞的主要部位，治疗肿瘤的同时，调畅三焦气机升降是化湿的关键。《中藏经》称“三焦通，则内外上下左右皆通也”，如三焦通利不畅，则气机失调、水液输布失常、痰湿阻滞。一则瘀毒痰浊排泄不畅，易生癌毒；二则营卫之气巡行不畅，难以有效抵御外邪，而易造成瘤毒在三焦通道转移。临床可采用理气开郁，疏利气道为治则，选用柴胡、木香、砂仁、桔梗、半夏、白术之品，调和脾胃，宣畅三焦气机，亦可加入姜黄、僵蚕、大黄、蝉衣之品，取升降散之意，升清降浊，调节三焦气机，已辨证用于肺癌、脑癌、肝癌等[26]。由此可见，现代医家治疗恶性肿瘤时十分重视恢复三焦管道通畅，通过调畅三焦气机、通利三焦水道等方式，使得卫气畅留而邪难存。

4 小结

恶性肿瘤远处转移往往是其治疗失败的主要原因，现代医学仍未能完全解释恶性肿瘤通过淋巴管道转移的机制。目前恶性肿瘤转移后的临床疗效欠佳，进一步探索三焦与恶性肿瘤转移病机可以在预防和治疗恶性肿瘤过程中发挥更大的作用。笔者从经典文献中“三焦”入手，结合现代解剖知识，认为三焦在形质上联系淋巴，为“膜”性组织，通达机体周身，功能上与淋巴相似，总司全身气机气化，调营卫以御外邪，布津液以放瘀结。在病理状态下，三焦膜性通路不畅，病理产物瘀结，成为癌毒发展和转移的通道；同时三焦气化不利，营卫之气不足难以拒邪，且痰湿瘀血等病理产物进一步凝集，易于从广泛的三焦播散及形成新的肿瘤。综上所述，三焦防治肿瘤转移的核心，是从形质上保持三焦膜性管道的畅通，功能上维持三焦气化功能的正常。如此，正气可通达机体各部，痰饮瘀毒不能蓄积，瘤毒被正气所制，难以转移。治疗上通过“调畅三焦气机”“通利三焦水道”等方式，维持三焦形态及功能的正常，指导临床肿瘤具有一定的可行性。同时，从三焦辨治肿瘤转移的理论基础尚不完善，亦缺少大型临床证据支持。因此，从三焦探讨肿瘤淋巴转移病机，值得进一步的关注与研究。