思维导图联合“子午流注”理论在脑卒中患者抗阻训练依从性中的应用

张 琳 杨沪萍

（上海市第十人民医院中医科，上海，200072）

抗阻训练又称作“抗阻运动”，指通过克服或对抗外来阻力的主动运动，是一种可增强肌肉力量的运动方式[1]。最新循证证据显示，脑卒中患者早期进行抗阻运动可以有效提高肌肉耐力和力量，对改善脑卒中亚急性期、恢复期患者肌力及对抗肌力减退有显著作用[2-4]。目前，国内抗阻运动的实施存在患者及家属知晓率和参与度不高，护理人员健康教育的内容泛化、不聚焦等问题，且脑卒中患者早期抗阻训练健康教育的有效性未得到很好的证实[5-6]。“子午流注”学说认为人体的气血运行于十二经脉是循时有序、周而复始的。有研究证实，按照气血流注人体经脉的盛衰规律，择时进行肢体功能锻炼，对患者的康复具有积极促进作用[7-8]。思维导图是一种运用层次分明的符号、图像、词汇等构成节点式与散发式结构的思维工具。研究表明，思维导图的宣教效果优于传统健康教育[9-11]。本研究联合思维导图和“子午流注”择时理论，将其应用在脑卒中患者早期抗阻训练的健康教育中，旨在提升患者抗阻训练的参与度和依从性，提高其对康复知识的掌握程度，促进其肢体功能的正向转归，临床实践效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法纳入2020年8月—2021年5月上海市第十人民医院收治的70例缺血性脑卒中患者作为研究对象，按随机数表法分为干预组和对照组，每组35例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。所纳入患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究通过上海市第十人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较 （[±s）/n/M（P25,P75）]

表1 两组患者一般资料比较 （[±s）/n/M（P25,P75）]

组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） 文化程度 NIHSS（分） 既往卒中史（有/无）小学或初中 高中或中专 大专及以上对照组 35 23/12 65.54±4.08 17 10 8 8（7，9） 5/30干预组 35 20/15 64.69±1.59 18 8 9 8（7，9） 6/29 χ2/t 0.543 1.160 0.310 -0.625 0.108 P 0.461 0.250 0.857 0.532 0.743

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合急性缺血性脑卒中的诊断标准[12]；患者生命体征平稳；美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分<15分；意识清晰，沟通应答正常；文化程度小学及以上；患者存在因此次卒中引起的肢体功能障碍，肌力≥3级，需进行抗阻力训练。

排除标准：合并心、肝、肾等重要脏器严重病变者；有精神类疾病，无法配合检查及评估者。

1.3 方法

对照组实施口头健康宣教，包括早期抗阻训练的必要性、康复训练的内容、康复频次、康复强度及注意事项等。

干预组在对照组基础上给予基于思维导图和“子午流注”理论的健康教育模式。①基于“子午流注”理论明确脑卒中患者抗阻训练的时机：“子午流注”理论认为，人体的各个器官在十二个时辰内都有其相对固定的活动频繁期；十二正经是气血运行的主要通道，周身气血随着时间的推移配合十二经脉运行顺序有盛有衰。人体的活动符合“子午流注”的规律时，机体处于气血充沛的自然状态，运动消耗的能量可得到最大程度的补充。辰时（7：00—9：00）气血流注足阳明胃经，胃主受纳水谷，在早餐后1.0～1.5 h后配合活动锻炼，可鼓舞脾胃阳气并更好发挥疏通经络，行气活血的功效；申时（15：00—17：00）足太阳膀胱经旺，此时人体温热，比较适合身体锻炼且适当运动可以调节体内津液循环[7]；酉时（17：00—19：00）足少阴肾经旺，“肾藏生殖之精和五脏六腑之精，为先天之根”，故酉时不宜进行强度大的运动[6]。综上，选择辰时、申时作为卒中患者进行抗阻训练的时间收益较大。②制订并应用脑卒中患者早期抗阻训练健康教育的思维导图：成立实施研究小组，由1名中医科副主任医师、1名中医科护士长、2名高年资（工作年限>10年）临床护士、2名教育护士和2名硕士研究生组成。采用“头脑风暴”法，以对照组的宣教内容为蓝本，提炼出健康教育的7大知识模块，包括抗阻运动的实施者、适用人群、干预时机、运动工具、运动方式、运动频率和强度。见图1。每个知识模块下配示范图片和关键词，并制作思维导图知识卡片。

图1 脑卒中患者早期抗阻训练思维导图

该思维导图的应用方法由中医科教育护士对责任护士进行统一培训。依据所作导图的思维逻辑顺序，针对患者对抗阻训练的知识盲区、误区向患者讲授相关模块知识。培训4次/周，10～15 min/次，共6次，每次宣教结束后，均要求患者根据入院时发放的思维导图卡片进行复述及现场演示。

1.4 观察指标

抗阻肌力训练依从性：采用林蓓蕾等[13-14]研发的《脑卒中患者功能锻炼依从性量表》作为依从性评价工具。具体内容包括3个方面，共14个条目：①与身体参与锻炼有关的依从性；②与锻炼效果监督相关的依从性；③与锻炼过程中及时寻求建议相关的依从性。采用Likert量表，每个条目采用“完全做不到”“偶尔做到”“基本做到”“完全做到”4级评分，分别赋值1分、2分、3分、4分，评分越高，则表明患者的依从性越高。该量表的Cronbach's α系数为0.92。

知识掌握程度：采用上海市第十人民医院自行设计的《卒中患者抗阻训练康复知识掌握程度调查表》在出院前1 d评价患者对抗阻训练相关知识的掌握程度情况。调查表包括抗阻运动的实施者、适用人群、干预时机、运动工具、运动方式、运动频率和强度共7个维度，满分为100分，>90分表示完全掌握，60～90分表示部分掌握，<60分表示未掌握。知识掌握率 =（完全掌握+部分掌握）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

使用SPSS 23.0软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后抗阻训练依从性评分比较

干预前，两组患者抗阻训练依从性各维度评分、总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组患者抗阻训练依从性各维度评分、总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后抗阻训练依从性得分比较 （±s，分）

表2 两组患者干预前后抗阻训练依从性得分比较 （±s，分）

组别 例数 身体锻炼依从 锻炼监测依从 主动寻求建议依从 依从性总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后干预组 35 23.83±3.69 26.97±1.477.69±1.76 9.57±0.98 7.00±1.50 8.34±0.84 38.51±4.70 44.89±2.26对照组 35 22.74±4.15 23.60±1.65 7.91±0.89 8.03±1.56 7.09±0.85 7.20±1.61 37.97±5.54 38.60±2.15 t 1.157 9.044 -0.686 4.951 -0.295 3.734 0.727 11.937 P 0.251 <0.001 0.496 <0.001 0.769 <0.001 0.470 <0.001

2.2 两组患者干预前后抗阻训练相关知识掌握情况比较

干预前，两组患者抗阻训练知识掌握情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组患者抗阻训练知识掌握情况高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后抗阻训练相关知识掌握情况比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 基于“子午流注”理论选择抗阻训练的最佳时机，有助于培养患者“因时制宜”的训练习惯

“子午”指一日的十二个时辰，即24 h，“流注”指人体气血在这十二时辰内经过人体经络脏腑的流动变化。“子午流注”理论遵循气血流注人体十二条经脉的时间规律，选择某一经络脏腑气血旺盛的时段实施干预，在心脑血管疾病等方面已取得了较好的成效[15]。本研究依据“子午流注”二十四时归属，充分利用有利时机，选择辰时（7：00—9：00，气血流注足阳明胃经）和申时（15：00—17：00，气血流注足太阳膀胱经）进行偏瘫肢体的抗阻训练。该时间段贴合患者日常起居及锻炼习惯，符合人体气血节律的特点。本研究结果显示，干预组患者抗阻训练依从性各维度评分、总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。通过融入中医时间医学理论的科普宣教，可以有效激发卒中患者对我国优秀传统养生文化及自身气血节律变化的兴趣，且在传统西医抗阻训练方案上，明确了一日中抗阻训练的最佳时机，提高了抗阻训练的可操作性、参与度及依从性。本研究结果与杨春林等[16]研究结果一致。

3.2 运用思维导图的宣教形式，可有效提升健康教育内容的可读性，提高患者对抗阻训练相关知识技能的掌握度

思维导图通过简单明了、图文并茂的层级关系图，充分表达一系列复杂的信息和内容，可以更有效地提炼、分析信息，进而提高沟通效率[17]。本研究对象多为老年人，其记忆力和理解力均具有进行性减退的趋势特点，难以在医院治疗期间通过简单的口头宣教，迅速掌握抗阻训练的系列相关知识要点，且对于抗阻训练的具体实施过程也存在不同程度的误区和盲点[18]。本研究运用思维导图的分级功能，将健康教育内容经过模块化切割为七大部分，再依次分别制作图文，利用关键词和层级逻辑，层层剖析重点和难点并即时考核，每日床旁提问，不仅加深了患者对知识的理解，也激发了患者及家属对健康教育的参与兴趣。本研究结果显示，干预组患者抗阻训练知识掌握情况高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与彭阳等[9]、姜文菊等[19]的研究结果一致。

3.3 思维导图联合“子午流注”理论对提升卒中患者训练依从性的效果分析

本研究结果显示，干预后，干预组患者抗阻训练的依从性各维度评分、总分及知识掌握情况均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明相对于常规口头宣教的形式，基于运动认知角度出发的教育模式，更能提高患者的参与度与积极性。子午流注理论符合国人的文化背景，患者易于接受，可帮助患者建立按时训练的习惯。而基于思维导图的记忆认知方法，则进一步帮助患者层层解剖、具象化所需掌握的抗阻康复知识，尤其是本研究的患者多为65岁以上的老年人，具有记忆力减退等特点。本研究进一步表明患者通过中医养生文化的熏陶和认知层面的提升，能够有效地了解早期开展抗阻运动的必要性和重要性，积极参与并主动要求强化知识技能，进而真正提升抗组训练的依从性。这与阔鸽[20]通过认知训练改善卒中偏瘫患者运动功能的研究结果一致。

综上所述，本研究证实基于思维导图联合“子午流注”理论的健康教育可以有效促使患者参与健康教育的整个过程，切实提升患者的配合度、参与度，提高患者对早期抗阻训练的依从性。但本研究由于医院人力、物力所限，随访的时间较短，主要聚焦在患者在院的2周时间内且康复效果缺乏有效的监测，因此基于思维导图联合“子午流注”理论的抗阻训练康复指导在脑卒中患者中居家应用的效果还需进一步研究证实。