中医外治法联合渐进性康复对乳腺癌术后上肢淋巴水肿及肩部活动的影响研究

蒋建春

（临沂市中心医院乳腺科，山东 临沂，276400）

乳腺癌改良根治术是当前临床治疗乳腺癌的常用方法之一，创伤性小，但术中操作易对肋间壁神经、胸壁肌肉造成损伤，清扫淋巴结还可能影响淋巴液回流，导致术后上肢淋巴水肿，并出现肩部功能障碍[1]。因此，临床应注重乳腺癌术后患者的康复治疗，既往多行常规康复训练、活动指导等方法促进乳腺癌术后恢复，但是效果不够理想[2]。中药外敷、穴位按摩等中医外治法可舒筋活血、消肿止痛，近年来逐渐应用于乳腺癌术后患者的治疗[3]。渐进性康复训练为乳腺癌术后的一种常用康复干预方案，通过指导患者展开循序渐进的康复活动，促进患侧肢体肌肉有效增强，并对肩关节进行松解，最大程度恢复其关节活动度[4]。为进一步提升乳腺癌术后患者康复效果，本研究以2021年6月—2022年6月在临沂市中心医院接受治疗的120例乳腺癌术后患者为研究对象，探讨中医外治法联合渐进性康复对患者上肢淋巴水肿程度、上肢疼痛程度、肩部活动、生活质量等方面的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2022年6月在临沂市中心医院接受手术治疗的120例乳腺癌患者，按随机数表法分为对照组和观察组。对照组60例，均为女性；年龄39～65岁，平均年龄（52.03±5.59）岁；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期36例。观察组60例，均为女性；年龄40～65岁，平均年龄（52.12±5.60）岁；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期35例。两组患者年龄、肿瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患者均配合签署知情同意书。本研究经临沂市中心医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》[5]中乳腺癌诊断标准，且经病理学明确诊断；单侧乳腺癌；能够理解、配合康复活动。

排除标准：同时行乳房重建术者；合并肩关节外伤史、肩关节炎等可能导致肩关节活动障碍的疾病者；有腋窝手术史者；合并精神障碍者；合并认知、语言障碍者；治疗部位存在皮肤疾病者。

1.3 方法

对照组予以中医外治疗法。（1）中药热熨外敷。取黄柏、泽兰各300 g，大黄、侧柏叶、红花、川芎各100 g，研磨成粉，每次取药粉100 g，加入适量开水、蜂蜜调和为糊状，以30 cm×30 cm的布袋包裹，置入微波炉，加热至50～60 ℃，敷于上肢最疼痛处，40～60 min/次，隔日1次，持续治疗4周。（2）按摩。术后切口愈合后，对患侧上臂内侧、前胸部、腋窝处、切口周围皮肤实施提捏手法，20 min/次；指导患者稍微外展患侧上肢，于腋窝、肩关节、切口周围涂抹凡士林，通过手掌对上述区域来回按擦，以出现透热感为宜，3～5 min/次；沿着患侧颈部逐渐向下，对患者术口周围、腋窝、肩关节周围实施按揉手法，用力柔和均匀，10 min/次；于腋窝、前胸部、上臂内侧等触诊，触及筋结点、条索状组织时，行点、按、揉、弹、拨手法，20 min/次。以上治疗均2次/d，持续治疗4周。

续表3 两组肩关节活动度比较（±s，°）

续表3 两组肩关节活动度比较（±s，°）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

组别 例数 外展 内旋 外旋治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 59.93±3.26 118.66±6.25* 40.15±2.29 49.86±3.58* 54.13±3.24 78.53±3.76*观察组 60 59.90±3.25 123.11±7.43* 40.17±2.24 51.56±3.09* 54.15±3.22 81.52±3.88*t 0.050 3.550 0.048 2.784 0.034 4.287 P 0.960 0.001 0.962 0.006 0.973 <0.001

观察组在对照组基础上实施渐进性康复治疗。（1）第一阶段（术后1～7 d）。术后1～2 d指导患者进行握拳、伸指、屈腕活动；术后3～4 d指导患者进行前臂屈伸运动；术后5～7 d开始进行患侧手摸同侧耳朵、对侧肩活动。以上活动10～15 min/次，3次/d。（2）第二阶段（术后8 d～术后4周）。指导患者开始展开无阻力的肩关节主动活动，包括耸肩、肩部摆动、梳头等，10～15 min/次，3次/d。（3）第三阶段（术后1个月～3个月）。在坚持前面两个阶段活动的基础上，开始展开渐进阻力训练。①立位肩关节卧推。患者站立，取Thera-Band弹力训练带经两侧腋窝下穿过并固定，双手紧握弹力带两端，自然下垂上臂，使前臂与上臂呈45°角，掌心相对，挺直上身，收腹，呼气，向前伸直上肢，吸气放松。②立位肩关节侧举。患者站立，固定弹力带于脚下，弓步，双手拉紧，伸直手臂时身体前侧30°，挺直背部，呼气，两臂向上提至手臂与肩平行，吸气，放松。③坐位肩内旋、外旋。患者坐位，双脚平放，在与肘平行的位置对弹力带进行固定，患侧手对弹力带进行缠绕并使掌心向内，屈肘，肩向后往下。呼气，转动患侧手向健侧，吸气，放松；呼气，患侧手向外转动，吸气，放松。④立位肩关节上举。患者站立，固定弹力带中心位置于脚下，双手缠绕两端，手臂屈肘、掌心向前，呼气，屈肘并向前上提至伸直上肢，吸气，放松。上述训练中，每个动作均进行8～12次/组，2组/次，2周/次，持续训练至术后3个月。

1.4 观察指标

①上肢淋巴水肿程度。治疗后，采用软皮纸测量患者双侧上肢腋窝、肘横纹上10 cm、肘横纹下10 cm、腕横纹上5 cm、虎口处的周长，水肿程度 =患侧肢体周径-健侧肢体周径，周径差<2 cm表示无水肿，2～3 cm表示轻度水肿，3～5 cm（不含3 cm）表示中度水肿，>5 cm表示重度水肿[6]。②上肢疼痛情况。治疗前及治疗2、4、8周时，通过视觉模拟评分法（VAS）评价两组上肢疼痛情况：提供一标有0～10刻度的直尺，代表0～10分，指导患者依据自身上肢疼痛度选择相应的数值，评分越高疼痛越严重[7]。③肩关节活动度。治疗前后采用医用量角器对两组患侧肩关节的前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动度进行测量。④日常活动能力。治疗前后采用日常生活能力量表（ADL）评价两组患者日常活动能力。ADL表采用Barthel评价，包括10个评定项目，总分100分，评分越高日常活动能力更强[8]。

1.5 统计学分析

以SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料采用（±s）表示，行t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组上肢淋巴水肿程度比较

治疗后，观察组上肢淋巴轻度水肿率、中度水肿率、重度水肿率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组上肢淋巴水肿程度比较 [n（%）]

2.2 两组上肢VAS评分比较

治疗前，两组上肢VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2、4、8周，两组上肢VAS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组上肢VAS评分比较 （±s，分）

表2 两组上肢VAS评分比较 （±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周对照组 60 5.76±1.53 3.98±1.23 2.42±0.56 1.98±0.43观察组 60 5.75±1.55 3.35±1.21 2.02±0.45 1.25±0.39 t 0.036 2.828 4.313 9.741 P 0.972 0.005 <0.001 <0.001

2.3 两组肩关节活动度比较

治疗前，两组患侧肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动度均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组肩关节活动度比较（±s，°）

表3 两组肩关节活动度比较（±s，°）

组别 例数 前屈 后伸 内收治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 76.76±4.71 120.25±7.81* 34.16±3.35 43.90±2.41* 30.90±2.27 36.35±3.31*观察组 60 76.80±4.68 125.12±8.13* 34.11±3.37 45.86±2.53* 30.86±2.24 38.20±3.40*t 0.047 3.345 0.082 4.345 0.097 3.020 P 0.970 0.001 0.935 <0.001 0.923 0.030

2.4 两组日常活动能力比较

治疗前，两组ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组ADL评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组日常活动能力比较 （±s，分）

表4 两组日常活动能力比较 （±s，分）

组别 治疗前 治疗后 t P对照组 65.21±3.31 76.68±4.35 16.254 <0.001观察组 65.23±3.32 83.36±4.33 25.738 <0.001 t 0.033 8.430 P 0.974 <0.001

3 讨论

乳腺癌改良根治术为当前乳腺癌临床治疗中的一种常用术式，虽具有创伤小、恢复快等优势，但术中仍会对机体上肢神经、腋窝淋巴管等造成不同程度的损伤，致使患者术后上肢运动功能出现障碍，从而影响其术后活动能力和生活质量。相关调查显示，在接受手术治疗的乳腺癌患者中，肩关节活动受限发生率为10%～55%，上肢淋巴水肿发生率达20%[9]。因此，临床上应积极探讨乳腺癌的术后康复治疗方案，通过合理应用中西医特色疗法，促进患者术后上肢功能最大限度恢复，进一步提升其生存质量。

本研究对乳腺癌术后患者展开中医外治法联合渐进性康复治疗，结果显示，观察组治疗后上肢淋巴水肿率、VAS评分均比对照组低（P<0.05），且观察组肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动度均比对照组高（P<0.05），提示乳腺癌术后患者接受此治疗方案可有效减轻术后淋巴水肿及疼痛程度，并提升其肩关节活动度。本研究中中药热熨外敷选用五味双柏散，方剂中黄柏主治皮肉筋骨损伤，泽兰破宿血、养气血，大黄活血化瘀、通络止痛，侧柏叶凉血止痛，红花活血通经、祛瘀止痛，川芎活血行气、止痛，全方有活血化瘀、通络止痛等效果，可促进患者术后淋巴水肿尽早消退，并缓解疼痛[10]。按摩采取多种手法达到活血化瘀、舒筋活络的作用，通过对经筋进行梳理，促进筋结点松解[11]。两种中医外治法联用产生协同作用，可祛瘀止痛、活血通经，进一步提升疗效。在此基础上再联合展开三个阶段的渐进性康复治疗，对患者上肢、肩关节进行循序渐进地活动，可有效松解粘连，促进静脉、淋巴顺利回流，减轻水肿及疼痛，并使后续功能锻炼顺利开展，形成良性循环，进一步提升其肩关节活动度[12]。

手术治疗后，乳腺癌患者可能有持续性的上肢疼痛，部分患者可持续数月，加之上肢功能受限，可直接影响患者身心健康和日常生活，导致其生存质量降低[13]。本研究中，观察组治疗后ADL评分均比对照组高（P<0.05），提示中医外治法联合渐进性康复应用于乳腺癌术后患者有助于进一步改善其生活质量。中药热熨外敷、按摩疗法可促进患者术后疼痛减轻，并使其关节、肌肉得到有效松解，改善其肩关节功能[14]。渐进性康复训练则指导患者进行三个阶段的康复活动，早期以无阻力活动为主，后期则实施阻力训练，可有效诱发肌肉活动，使上肢、肩关节组织间相互运动增加，并增加关节液润滑性，有效松解粘连，提升肩部活动度[15]。中医外治法结合渐进性康复方案可减轻乳腺癌术后患者上肢淋巴水肿、疼痛，并提升其肩部活动度，减轻疾病对其生理、心理及日常生活的影响，促进其肢体、社会功能有效恢复，从而提升其生活质量。

综上所述，中医外治法联合渐进性康复应用于乳腺癌根治术患者可有效减轻其上肢淋巴水肿与疼痛，提升肩关节活动度，进一步改善其日常活动能力与生活质量。