急诊腹部外伤手术患者术后肺部感染发生的危险因素及预测价值

钟 波 王 海 祝振忠 程 洁 赵晓丽

（北京大学首钢医院急诊科，北京市，100144）

临床上急诊腹部外伤易造成机体发生循环障碍而休克，重症患者的病死率较高，因此早期及时的急诊腹部探查是抢救该类患者的主要治疗方案[1-2]。但目前临床发现，急诊腹部外伤患者腹部术后发生感染的风险比较高，肺部是术后最常见的感染部位[3]。了解可能引起急诊腹部外伤手术后肺部感染发生的相关危险因素，以便提前给予重视及必要的预防措施，对降低急诊腹部外伤手术后肺部感染的发生风险有重要的临床意义。为此，本研究探讨急诊腹部外伤手术患者术后肺部感染发生的危险因素，并进一步探讨相关危险因素对急诊腹部外伤手术患者术后肺部感染发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2018年6月—2021年6月北京大学首钢医院接收的102例急诊腹部外伤患者作为研究对象，其中男62例，女40例；年龄18～71岁；外伤原因：车祸伤40例，砸伤19例，撞击伤38例，锐器伤5例。所有患者根据急诊腹部外伤手术后是否合并肺部感染分为感染组与非感染组，其中感染组18例，未感染组84例。本研究经北京大学首钢医院医学伦理委员会审批。本研究所纳入患者对本研究内容知晓并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：明确为单纯腹部外伤史。患者出现下述临床表现提示全身情况有恶化的趋势：口渴、脉率增快、红细胞计数进行性下降；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音；积极救治休克而情况不见好转，或继续恶化者；消化道出血者；腹腔穿刺抽出不凝血、胆汁等；符合中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准（试行）》[4]中肺部感染诊断标准。

排除标准：合并其他部位严重外伤者（如胸腔大出血、骨盆骨折等）；未成年。

1.3 方法

（1）详细记录所有患者的基本信息：包括年龄、性别、是否合并有糖尿病或慢性阻塞性肺疾病、外伤原因（车祸、摔倒、重物砸伤等）、吸烟史、发病至就诊时间、手术时间及术中出血量等。

（2）实验室指标：主要行急诊腹部外伤手术前的相关实验室指标，包括白细胞、血红蛋白、白蛋白、降钙素原、C反应蛋白水平等。

（3）对单因素分析有意义的指标进行多因素非条件回归分析；对多因素分析为危险因素的指标采用受试者操作特征曲线进行预测价值分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验。影响因素分析为多因素非条件Logistic回归分析，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。采用受收者操作特征曲线分析预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

感染组患者年龄≥60岁、合并有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及既往吸烟的比例明显高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组性别、外伤原因、发病至就诊时间、手术时间及术中出血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较 [n（%）（/±s）]

表1 两组一般资料比较 [n（%）（/±s）]

因素 感染组（n=18）非感染组（n=84） χ2/t P 10（55.56） 52（61.90） 1.866 0.172女8（44.44） 32（38.10）年龄≥60岁 12（66.67） 34（40.48） 4.107 0.043<60岁 6（33.33） 50（59.52）外伤原因车祸 4（22.22） 15（17.86） 1.203 0.752摔倒 8（44.44） 30（35.71）砸伤 5（27.78） 35（41.67）其他 1（5.56） 4（4.76）糖尿病有11（61.11） 30（35.71） 3.977 0.046无7（38.89） 54（64.29）慢性阻塞性肺疾病有4（22.22） 5（5.95） 4.877 0.027无14（77.78） 79（94.05）吸烟3.946 0.047有5（27.78） 8（9.52）无13（72.22） 76（90.47）发病至就诊时间（h） 6.44±1.23 6.71±1.15 0.046 0.963手术时间（h） 1.07±0.32 1.13±0.22 0.344 0.732术中出血量（mL） 139.65±42.30 141.23±53.12 0.296 0.768性别男

2.2 两组实验室指标比较

感染组患者急诊腹部外伤手术前白细胞及C反应蛋白水平明显高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组降钙素原、白蛋白、血红蛋白等其他实验室指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组实验室指标比较 （±s）

表2 两组实验室指标比较 （±s）

实验室指标 感染组（n=18）非感染组（n=84） t P白细胞（×109/L） 13.76±1.56 10.73±1.85 6.593 <0.001降钙素原（mmol/L） 1.07±0.32 1.03±0.22 0.371 0.711白蛋白 （g/L）39.34±2.3040.23±3.100.0770.939血红蛋白（g/L） 115.34±2.33116.08±2.58 1.091 0.281 C 反应蛋白（mg/L） 15.33±2.33 11.08±2.58 5.446 <0.001

2.3 急诊腹部外伤术后肺部感染发生的危险因素分析

以急诊腹部外伤术后是否发生肺部感染为因变量，多因素分析显示：年龄≥60岁、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及术前C反应蛋白水平高是急诊腹部外伤术后肺部感染发生的危险因素（P<0.05）。见表3。

表3 急诊腹部外伤术后肺部感染发生的危险因素分析

2.4 急诊腹部外伤术后肺部感染发生的预测价值

（1）单独预测：年龄≥60岁、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及术前C反应蛋白水平单独预测的曲线下面积分别为 0.74、0.75、0.79、0.70。

（2）联合预测：年龄≥60岁、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及术前C反应蛋白水平联合预测的曲线下面积为0.90，灵敏度为93.59%，特异度为87.71%。见图1。

图1 急诊腹部外伤术后肺部感染发生的预测曲线

3 讨论

腹部外伤是急诊外科常见的外伤疾病之一，由于腹部外伤早期临床症状不明显，容易出现早期漏诊的可能，随着病情进展会进行性加重。因此，目前在临床急诊外科工作中，对于腹部外伤且可能出现空腔脏器损伤或实质性脏器破裂的患者均采用较为统一的治疗方案，即尽快手术探查，以期尽可能避免该类患者因出现大出血等并发症而使生命安全受到威胁[5-6]。但急性腹部外伤的患者机体不仅需要承受腹部外伤造成的急性损伤及应激反应，腹部手术造成的二次创伤可能进一步加重患者机体的应激反应，降低机体的免疫防御功能[7-8]。急诊腹部外伤手术患者术后发生感染的风险明显升高，提示早期了解可能引起急诊腹部外伤术后肺部感染发生的相关危险因素并给予相应的干预措施有重要的临床意义。

本研究多因素分析发现，年龄≥60岁、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病以及急诊手术前C反应蛋白水平高的患者急诊腹部外伤手术后发生肺部感染的可能性比较大。分析认为年龄是影响机体机能最重要的因素之一，且年龄因素属于不可干预因素，因此对于60岁以上的高龄患者而言，患者承受应激反应的能力下降，同时高龄使患者肺功能的恢复能力降低，于是术后并发肺部感染的风险明显增加[9-10]。当患者本身患有糖尿病时，长期的血糖异常使机体的代谢发生紊乱，并进一步引起机体发生胰岛素抵抗，进而会降低机体免疫防御功能，对病原菌的免疫防御能力降低[11]。此外，机体血糖高不仅可以为病原菌的侵入提供捷径及能量，还为病原菌侵入后提供了较好的培养基，为病原菌的进一步增殖提供了有利的条件，因此糖尿病患者发生感染的风险比较高[12]。而当急性腹部外伤糖尿病患者术后并发肺部感染后又会使机体的血糖进一步升高，且更加难以控制，进一步升高的血糖又使患者的肺部感染症状更难治愈，进而形成恶性循环。亦有研究发现，糖尿病患者白细胞的吞噬功能会降低，不能更有效地发挥抑制细菌及杀灭细菌的作用，因此急性腹部外伤患者术后并发肺部感染后较为难控制[13]。慢性阻塞性肺疾病是一种慢性进行性发展的不完全可逆的气流受限性呼吸系统疾病，通过降低患者的肺功能而影响患者的日常生活。此外，慢性阻塞性肺疾病患者更容易出现支气管的阻塞及纤毛运动功能的减弱，同时该类患者的气管甚至支气管的呼吸道纤毛的防御机制破坏，均使呼吸道的廓清能力降低，导致痰液和细菌不易排出，进一步降低呼吸道的清除功能，因此慢性阻塞性肺疾病患者本身已经存在较高的肺部感染风险[14-15]。慢性阻塞性肺疾病是一种长期的慢性疾病，在长期的疾病影响下患者的机体已经存在不同程度的免疫功能降低，当机体受到腹部外伤及手术创伤的双重应激反应时，可进一步降低呼吸肌的肌容量及其收缩功能，因此肺部感染风险更高[16-17]。本研究虽然慢性阻塞性肺疾病患者例数少，但结果仍提示慢性阻塞性肺疾病增加急诊腹部外伤术后肺部感染的风险。C反应蛋白是目前临床上最常用的机体应激反应及炎症反应指标之一[18]。C反应蛋白在参与机体炎症反应的同时可以促使机体其他炎症反应指标的分泌，进而使机体的应激创伤反应程度增大，C反应蛋白水平进一步增高，提示机体的免疫防御功能破坏越严重，同时其他炎症反应指标水平亦随之显著升高，因此更容易损伤肺组织，增加肺部感染风险[19-21]。急诊腹部外伤会刺激C反应蛋白水平升高，而C反应蛋白水平升高造成的肺组织损伤是并发肺部感染发生的基础，因此C反应蛋白水平越高肺部感染风险越高。本研究未发现吸烟为急诊腹部外伤术后并发肺部感染的独立危险因素，与既往研究结果不一致[22]。分析原因可能与本研究纳入的吸烟人数较少有关，此外吸烟是导致慢性阻塞性肺疾病发生的主要诱因之一，本研究13例吸烟患者中有7例患者同时亦是慢性阻塞性肺疾病患者，该病例选择的特殊性亦可能影响本研究结果。

预测价值分析是根据相关危险因素提前了解患者可能出现某种疾病的风险，当曲线下面积 >0.7时提示该指标有一定的预测价值，但其临床应用价值较低，而曲线下面积>0.85时提示临床应用的预测价值有意义。本研究进一步将上述危险因素进行预测价值研究发现，年龄≥60岁、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及术前C反应蛋白水平高单独预测急诊腹部外伤手术后肺部感染发生的灵敏度及特异度均比较低；而将上述多个危险因素联合后分析发现灵敏度及特异度均显著升高，提示各危险因素单独预测价值较低，但多个因素联合后则有一定的临床预测价值。因此，建议临床上可进行多项指标联合预测以提高临床应用价值。

综上所述，急诊腹部外伤术后并发肺部感染的风险较高，对急诊腹部外伤术后肺部感染的发生需要从多个方面控制，高龄、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病及术前C反应蛋白水平高是急诊腹部外伤术后肺部感染发生的危险因素，上述多个危险因素进行联合评估可能对临床预测评估肺部感染有一定价值。由于本研究为单中心病例对照研究，样本量较少，可能存在选择偏倚，因此需进一步大样本验证。