血液肿瘤患者血流感染临床耐药性和细菌学分析

韩心雨 李丽梅 徐长荣 吕 鹏 周 倩 王晓亮 王国玲

（1.内蒙古科技大学包头医学院研究生院，内蒙古 包头，010040；2.内蒙古自治区人民医院血液科，内蒙古 呼和浩特，010017；3.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古 呼和浩特，010010）

血液肿瘤主要指发生于造血系统的一类恶性疾病，其多原发于骨髓或淋巴组织等，在临床中最常见的主要有各型白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等。因为血液肿瘤患者自身免疫功能极度减低、联合化疗过程中发生粒细胞缺乏的概率高，发生各种感染比例增加，尤其是血流感染，而且一旦发生血流感染，其致死率也极高。有研究表明，血液肿瘤合并血流感染的发病率可高达10%～20%，如若合并其他脏器感染及功能衰竭，其病死率会明显增加[1-2]。本文通过对内蒙古自治区人民医院2016 年1 月—2020 年12 月血液肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨细菌性血流感染（Blood Stream Infection，BSI）的常见致病菌、临床耐药性及药敏结果，为临床医生早期识别感染菌株类型及合理使用抗感染治疗方案提供指导和临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取内蒙古自治区人民医院2016 年1 月—2020 年12 月收治的血液肿瘤合并BSI 患者194 例（混合感染3 例），男101例，女93 例；年龄18～78 岁，平均年龄（57.5±10.6）岁；急性白血病134 例（69.07%），多发性骨髓瘤28 例（14.43%），恶性淋巴瘤19 例（9.79%），骨髓增生异常综合征10 例（5.15%），慢性白血病3 例（1.55%）。

1.2 方法

1.2.1 菌株来源及检测方法

当上述患者发热达38℃或体温上升期寒战时抽取两侧上肢静脉血各10 mL，制成血培养标本后进行致病菌测定及药敏试验，其中若同一患者连续两次检测出相同菌株则不重复计入。根据2020 年美国临床和实验室标准化协会（Clinical& Laboratory Standards Institute，CLSI）推出的药敏试验标准，再参照CHINET 中国细菌耐药监测网的技术方案，对收集到的阳性标本使用自动化仪器法或纸片扩散法进行菌种分离、培养和抗菌药物的耐药性试验[3]。

1.2.2 病原菌鉴定及药敏试验

采用血液培养仪（生产企业：美国BD 公司，型号：Bact/Alert 3D）于37℃下培养病原菌，以培养7 d 无病原菌生长报告为阴性。培养出的病原菌采用全自动微生物分析仪（生产企业：法国梅里埃公司，型号：Vitek 2 compact）及相应配套细菌鉴定卡、药敏卡进行药敏鉴定及菌株分析。药敏鉴定参照《常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识》[4]。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯杆菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、阴沟肠杆菌ATCC700323、金黄色葡萄球菌ATCC25923、表皮葡萄球菌ATCC49134、屎肠球菌ATCC35667、粪肠球菌ATCC29212，均购自美国典型培养物保藏中心（American Type Culture Collection，ATCC）。

1.3 统计学分析

采用WHONET 5.6 软件进行耐药性统计分析，采用SPSS 21.0 软件进行试验数据的整合分析。计数资料采用[n（%）]表述，试验数据比较结果时采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液肿瘤患者合并血流感染病原菌分布种类及构成比

本次试验中共分离出非重复菌株197 株，其中最多见的菌株为革兰氏阴性菌，共计97 株，占比49.24%，主要为大肠杆菌（58 株，29.45%）、肺炎克雷伯杆菌（20 株，10.15%）、鲍曼不动杆菌（7 株，3.55%）、铜绿假单胞菌（5 株，2.54%）；其次为革兰氏阳性菌，共57 株，占28.93%，主要为表皮葡萄球菌（23 株，11.68%）、金黄色葡萄球菌（11 株，5.58%）、屎肠球菌（8 株，4.06%）、粪肠球菌（5 株，2.54%）；真菌共2 株，占1.02%，其他菌株41 株，占20.81%。见表1、图1。

图1 血液肿瘤患者合并血液肿瘤感染致病菌分类及构成比

表1 血液肿瘤患者合并血流感染病原菌分布种类及构成比

2.2 病原菌耐药结果分析

2.2.1 革兰氏阴性菌耐药率分析

主要的革兰氏阴性菌中，大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南耐药率均<1%，对氨苄西林、左旋氟沙星、环丙沙星的耐药率最高；铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素及妥布霉素耐药率较低；肺炎克雷伯杆菌对常见抗菌药耐药较低；鲍曼不动杆菌则对多类抗菌药均有较高耐药率。见表2。

表2 革兰氏阴性菌的耐药率分析 （%）

2.2.2 革兰氏阳性菌的耐药率分析

主要革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对呋喃妥因、万古霉素及利奈唑胺耐药率均<1%，对青霉素G、红霉素耐药性最高；屎肠球菌对利奈唑胺、奎奴普丁/达福及万古霉素的耐药率均<2%，对其余抗菌药耐药率普遍较高；粪肠球菌对利奈唑胺、呋喃妥因及万古霉素耐药率较低，对克林霉素、四环素耐药性最高。见表3。

表3 革兰氏阳性菌的耐药率分析 （%）

3 讨论

血液肿瘤患者大多因病情需要反复化疗、应用免疫抑制剂且住院周期长，常常导致机体不同程度的免疫功能减退、骨髓抑制，成为发生血流感染的高危人群，其致死率可高达11%～36%[5-6]。而且化疗患者自身营养状况差、强烈化疗致中性粒细胞持续减少、黏膜屏障作用受损、长期静脉导管留置以及大量应用免疫抑制剂使得患者免疫功能减退，并且血流感染的概率随之增大[2，7]。当血液肿瘤患者合并BSI 后，也将承担更严重的后果，比如住院时间的延长、住院费用项目的增加、化疗期限延缓，甚至导致死亡等。最近几年随着抗BSI 病原菌药物的广泛应用，细菌耐药基因不断改变，各类致病菌的耐药性也随之增强，治疗难度显著增加[8-9]。所以，密切关注临床血液肿瘤患者细菌性BSI 临床耐药性和细菌学分析及预后影响因素具有指导意义。

在本次研究中，检测血液肿瘤合并BSI 的患者感染的致病菌试验中，革兰氏阴性菌成为主要致病菌，占比高达49.24%，革兰氏阳性菌为28.93%，真菌为1.02%，本研究结果与李敏燕等[10]研究报道基本相似。研究中分离的致病菌中数量排在前面的依次有大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌亚种，以此可见与近几年革兰氏阴性菌的流行趋势相似。

近几年各类抗菌药在临床中不断应用，耐药菌株的种类及数量也逐年增加，这也使临床医生的抗感染难度随之增加。因此，及时选择具有针对性的抗菌药物对于临床经验性用药的指导以及提前预防感染的发生有着十分重要的临床意义。此次研究检测到的革兰氏阴性菌中，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对于多种抗菌药物的敏感率均较高，鲍曼不动杆菌则仅对少数药物有较高敏感率[11]。而所有检测到的革兰氏阴性菌普遍对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感性最高；对哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松及氨苄西林最具耐药性。革兰氏阴性菌之所以能产生耐药性，主要机制是与β-内酰胺酶的生成有关，β-内酰胺酶可通过改变或修饰抗生素靶点而增加药物外排泵或降低细胞外膜的通透性，水解β-内酰胺类抗生素并使病原菌产生耐药性[12]。因此，当主要病原菌为革兰氏阴性菌时，可首选碳青霉烯类抗生素作为主要抗菌药物，如美罗培南、亚胺培南等。

在革兰氏阳性菌中，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对多数抗菌药较为敏感；而这些革兰氏阳性菌几乎均对万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺敏感性最高，对环丙沙星、青霉素G、红霉素、四环素耐药性最高。因此，当葡萄球菌感染较严重时，可用糖肽类抗生素作首选抗菌药。近几年，真菌引起的BSI 患者发病率及病死率逐年上升，在所有菌血症中，真菌血症的病死率居于榜首[13-14]。所以，在临床中经验性抗感染时也不可忽略真菌感染。本次研究中，白色念珠菌对伏立康唑、氟康唑及氟胞嘧啶有较高敏感性。

综上所述，血液肿瘤患者发生BSI 的致病菌种类较多，其中主要以革兰氏阴性菌为主，临床中可将美罗培南、亚胺培南等作为备选的主要抗菌药物；其次为革兰氏阳性菌感染，所以当发生严重葡萄球菌的血流感染时，可首选利奈唑胺、万古霉素等进行抗菌治疗；而伏立康唑、氟康唑等抗菌药可应用于临床真菌感染的治疗。当前各类病原菌耐药性逐渐加重，临床医生应根据本地区及本院血流感染、致病菌分布特点积极预防并抗感染；重视血培养结果及规范，必要时视药敏结果调整抗感染方案，降低血液肿瘤患者合并BSI 病死率以改善其预后。