手法联合渐进等长抗阻训练治疗颈性眩晕的临床观察

郑广程 周志航 张英杰

（青州市中医院骨伤科，山东 潍坊，262500）

眩晕是临床常见症状，涉及神经、循环、运动等多系统疾病，其中以颈椎及周围软组织退变引起的眩晕最为常见，称为颈性眩晕（Cevrical Veirtgo，CV）。流行病学研究发现，50岁以上眩晕患者中超过50%为CV，生活工作方式的改变，特别是网络技术的普及使伏案坐位成为生活工作的常态姿势，由此增加了CV 的发病率，使其呈现发病率逐年上升且年轻化趋势[1]。因CV 严重干扰患者生活和工作，并增加医疗费用支出，近年来成为研究的热点。CV 的病理机制并不清楚，颈椎本体感觉、力学结构紊乱等因素在CV 发病中的重要性却是学术界共识[2-3]。针对CV 治疗方法繁多，但无规范、统一的治疗指南[4]。手法、运动疗法皆是治疗CV 的常用方法，其具体操作、训练要领，频率，疗程等差异巨大，手法治疗失当甚至可造成严重的损伤[5-6]。基于上述背景，本研究采用手法联合等长抗阻训练治疗CV，以期提供高效、安全的治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月—2020 年10 月青州市中医院收治的94 例CV 患者，按照随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组47 例。对照组男25 例，女22 例；年龄18～65岁，平均年龄（39.82±4.57）岁；身高1.50～1.88 m，平均身高（1.68±0.09）m；体质量51.21～88.79 kg，平均体质量（67.71±4.52）kg；身 体 质 量 指 数（BMI）20.01～26.24 kg/m2，平均BMI（24.10±2.02）kg/m2；病程2 个月～3 年，平均病程（2.35±0.48）年；受教育程度：高中及以下25 例，大学15例，研究生7 例；以坐位为主要工作状态者32 例，非坐位为主要工作状态者15 例。观察组男27 例，女20 例；年龄18～65 岁，平均年龄（40.17±4.39）岁；身高1.52～1.90 m，平均身高（1.67±0.10）m；体质量50.53～89.82 kg，平均体质 量（68.00±4.49）kg；BMI 20.19～26.09 kg/m2，平 均BMI（23.89±2.11）kg/m2；病程3 个月～3 年，平均病程（2.42±0.52）年；受教育程度：高中及以下23 例，大学16 例，研究生8 例；以坐位为主要工作状态者30 例，非坐位为主要工作状态者17 例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者知晓治疗方案并自愿参加，本研究经青州市中医院医学伦理委员会批准（qwls：2019-03-03）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《眩晕诊治多学科专家共识》诊断标准，有颈部慢性劳损和（或）挥鞭伤史[7]；枕、颈、肩部疼痛，僵硬，活动不利；颈部改变体位可诱发眩晕；查体见颈椎生理前凸变直甚至反曲，棘突偏歪，枕、颈、肩部可触及明显压痛点，椎动脉扭转、旋颈试验阳性；影像学显示颈椎退行性变，DR 伸过屈位片显示椎体水平位移≥3.0 mm 和（或）上下椎体间角度位移≥11°；多普勒显示椎基底动脉血流速度变慢；排除其他因素引起的眩晕。②年龄≤65 岁。③1 个月内未采用手法、运动疗法者。④颈椎无手术史，3 个月内颈椎未进行侵入性检查者。

排除标准：①颈椎管狭窄、脊髓型颈椎病、颈椎失稳、严重骨质疏松、椎管内肿瘤、结核者。②合并大脑、小脑、脑干、前庭及内耳病变者。③严重心肺疾病、出血性疾病以及严重皮肤病者。④妊娠期患者。⑤神经系统疾病、躯体化精神障碍等导致的认知障碍者。

1.3 方法

两组患者皆采用牵引及中频电疗。牵引疗法：选用电脑牵引仪，采用颌枕带牵引，患者坐位，头颈部呈中立位，重量为自身体质量的5%～10%，根据患者耐受程度逐渐增加牵引重量，治疗时间20 min，1 次/d，5 次/周。中频电疗：选用电脑中频治疗仪，患者俯卧，两块电极板以第四颈椎为中心对置于颈椎两侧，参数设置为连续调幅、调制幅度50%、频率100 Hz，治疗时间20 min，1 次/d，5 次/周。两组皆4 周为1个疗程。

对照组上述治疗联合手法治疗。手法操作步骤：患者坐位，沿经络及肌肉走行在颈肩部查找阿是穴并作标记；治疗师立于患者后外侧，一手托患者下颌另一手在其颈肩部行㨰、揉等法以放松肌肉约5 min；沿督脉、夹脊穴、膀胱经、胆经颈肩循行处行单向弧线及直线的拇指平推、分推法，每经约2 min；针对阿是穴施以按揉、捻转、点压、弹拨等法，力度以患者产生酸麻胀痛感为度，约1 min；点压双侧风府、风池、肩中俞、肩井、天宗等穴，每个穴位约1 min；治疗师一手托患者下颌另一手托患者枕部并向上牵引，嘱患者自然呼吸并放松肌肉，头颈前屈10°～15°，在治疗师协助下头颈部分别向左右侧旋转至最大限度并维持10 s；治疗师一手推患者颞部另一手按住患者同侧肩部，嘱患者自然呼吸并放松肌肉，在治疗师协助下头颈部分别向左右侧屈至最大限度并维持10 s（头颈部旋转、侧屈过程中治疗师仅起辅助维持体外作用，勿发力加大头颈部旋转、侧屈幅度）；最后拍击肩背部并牵抖上肢结束治疗。1 次/d，5 次/周，4 周为1 个疗程。

观察组在对照组治疗基础上进行渐进等长抗阻训练。训练内容：①颈椎活动度训练。患者坐位，头颈部依次做前屈、后伸，左右旋转、侧屈动作，至最大限度时维持5 s，然后做下一个动作。循环完成10 次为1 d 训练量，训练5 d/周。②渐进等长抗阻训练。将弹力带两端重叠并固定于墙体等固定物上，患者背对墙体直立，弹力带从额部环绕头部，患者头颈部保持中立位并向前牵拉，患者用不加重原有颈痛的最大力量牵拉，弹力带恰延长至原有长度的200%时所用弹力带即为选中训练用弹力带。参照上述动作要领，患者调整站立方向，依次做前、后、左、右方向牵拉，每个方向依次牵拉弹力带至原有长度的100%、150%、200%，牵拉到位维持1 min 后方可进行下一次训练。每个方向、每个牵拉参数训练5 次为1 d训练量，训练5 d/周。每周根据颈部力量改善情况重新选择牵引带，4 周为1 个疗程。

1.4 观察指标

①疼痛目测类比评分法（VAS）。采用标记刻度的长10 cm 的卡尺，0～10 cm 依次表示无痛到难以忍受的剧烈疼痛，患者根据自身感受在卡尺上确定刻度并得出相应分值，其中≤3 分表示可以忍受的轻度疼痛；>2、≤6 分表示疼痛已影响睡眠，但尚能忍受，>7、≤10 分表示逐渐增强的疼痛难以忍受[8]。②眩晕障碍量表（DHI），包括情感、功能和躯体3 个维度共25 项，总分为100 分，评分越高说明眩晕等症状对患者影响越大，其中分值≤30 分表示轻度障碍，>30、≤60分表示重度障碍，>61、≤100 分表示严重障碍[9]。③椎-基底动脉血流速度，采用经颅多普勒检测患者基底动脉（BA）、左椎动脉（LVA）、右椎动脉（RVA）平均血流速度。④不良事件，颈肩疼痛、活动受限加重，眩晕加剧甚至跌倒等。

1.5 统计学分析

应用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料以[n（%）] 表示，行χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS 评分、DHI 评分比较

治疗前，两组患者VAS 评分、DHI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者以上评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组降低程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS 和DHI 评分比较 （±s，分）

表1 两组患者治疗前后VAS 和DHI 评分比较 （±s，分）

DHI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 47 7.12±2.30 1.54±0.72 65.53±12.77 10.28±2.77对照组 47 6.97±2.21 3.31±0.96 66.21±13.27 21.91±5.91 t 0.322 10.110 0.253 12.220 P 0.421 <0.001 0.537 <0.001组别 例数VAS

2.2 两组患者椎-基底动脉血流速度比较

治疗前，两组患者BA、LVA、RVA 平均血流速度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者以上指标均较治疗前增加，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组增加程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后椎-基底动脉血流速度比较 （±s，cm/s）

表2 两组患者治疗前后椎-基底动脉血流速度比较 （±s，cm/s）

RVA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 47 26.94±3.88 36.54±2.83 20.87±3.28 34.25±2.67 22.12±2.86 33.20±2.27对照组 47 26.77±3.69 31.23±2.91 21.14±3.30 29.16±2.23 21.34±2.79 27.02±2.10 t 0.218 8.968 0.679 10.031 1.338 13.701 P 0.828 <0.001 0.692 <0.001 0.184 <0.001组别 例数BA LVA

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者治疗过程中皆无颈肩疼痛、活动受限加重，眩晕加剧甚至跌倒等发生。

3 讨论

CV 主要表现为眩晕、颈肩疼痛及活动障碍。眩晕诱发肌肉保护性痉挛，从而导致疼痛和活动障碍。眩晕、疼痛、活动障碍三者相互影响，形成恶性循环[10]。

颈椎的稳定由椎骨及其附属关节囊、韧带组成的内源性稳定系统和颈后肌群为主的外源性稳定系统共同维持，其中颈后深肌群是维持脊柱稳定的主要动力源[11]。MOUSAVIKHATIR 等[12]研究发现，健康的成年人静态屈颈10 min 即可导致颈后深肌群肌疲劳。颈后深肌群肌及上位颈椎椎体附属组织广泛分布本体感受器，并通过颈后根与前庭产生联系，影响手-眼协调和人体平衡。长期伏案工作等造成颈部肌力、肌肉耐力下降，引起颈椎力学结构紊乱，刺激颈后深肌群肌中本体感受器，诱发CV。综合治疗是CV 最常用的治疗模式[13]，手法、运动疗法对改善颈椎本体感觉，恢复力学平衡具有肯定疗效[14-15]；加之两者治疗机理相互补充，因此，两者协同治疗成为CV 优选的治疗方案。

CV 归属中医学“眩晕”等，中医外治法多以经筋理论为依据。《灵枢·大惑论》云：“邪中其颈，……目系急则目眩以转矣。”颈后为督脉、膀胱经、胆经循行，并且有成对夹脊穴分布，其经筋密集分布相互关联，共同完成颈椎上通下达的功能。邪中其经脉致气血痹阻，清阳不能上达，故痛眩兼作。中医学认为“经脉所过，主治所及”，循经手法治疗可疏通经络，调和气血，缓急止痛，从而气血条畅，阳气上达清窍，头眩颈痛乃至。研究证实，手法治疗可改善颈后肌群血液循环，缓解肌肉痉挛、疼痛，增强肌肉的顺应性，降低其高应力状态[3]；还能纠正本体感觉紊乱，改善神经肌肉调节功能[16-17]。单纯手法治疗CV 即可迅速缓解疼痛，改善颈椎功能。然而，颈部肌力、肌肉耐力下降导致的功能紊乱不会随颈痛的缓解而恢复[18]。因此，应配合运动疗法易化颈部肌群，以重建颈椎稳定及运动模式。颈椎活动度训练采用多角度的牵拉运动，可增加颈椎活动度，缓解颈肌痉挛、粘连，为通过肌力训练提高颈部肌力、肌肉耐力创造条件。肌力训练的方法较多，临床研究证实，慢性颈痛患者等长收缩训练比等张收缩训练更有效，并且等张收缩训练效果欠佳者等长收缩训练仍然有效[15]。鉴于此，本研究采用渐进等长抗阻训练治疗CV，避免过度活动对关节、软组织的继发损伤，同时能改善局部微循环，缓解颈肌痉挛，增强本体感觉输入，改善神经肌肉控制功能，最终提高颈部肌力、肌耐力，恢复颈椎力学平衡[19]。本研究结果证实，治疗后观察组患者VAS 评分、DHI 评分降低程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），BA、LVA、RVA 平均血流速度增加程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示，手法联合渐进等长抗阻训练治疗CV 可减轻患者疼痛，改善颈椎功能，提高椎-基底动脉血流速度。本研究采用柔和的理筋类手法治疗CV 迅速减轻患者疼痛，改善颈椎功能，增强了患者治疗信心，并且避免了扳动手法可能的损伤；联合多角度牵拉改善颈椎活动度，同时进行渐进等长抗阻训练可提高颈部肌力和肌耐力，进一步改善颈椎功能。

综上所述，手法联合渐进等长抗阻训练治疗CV 可减轻患者疼痛，改善颈椎功能，提高椎-基底动脉血流速度，并且方法简便、安全，值得临床应用。