“鬼门十三针”结合疏肝调神法治疗中风后抑郁症的临床疗效观察

周 涵 彭继萍 胡晓红 杨 凤 余 刚

（内江市中医医院康复科，四川 内江，641100）

中风后抑郁症是以中风后出现的情绪低落不稳定、兴趣爱好减少、睡眠障碍（失眠、睡后易醒、多梦）等为主要症状特征的情感障碍疾病。如果不能及时有效的治疗，患者甚至会发生自残、自杀等极端行为[1]。中医把其归为“郁证”范畴，病因为情志内伤，病机为肝、脾、心脏腑功能失调，阴阳气血逆乱。据报道，我国目前中风后抑郁症的发病率为25%～80%[2]。研究显示，中风后抑郁症不仅对患者神经功能恢复造成很大影响，还直接增加患者病死率以及患者卒中复发风险[3]。中风后抑郁症患者的10年病死率是非抑郁性中风患者的3～4 倍[4]。

对于中风后抑郁症的治疗，目前临床多以西药、中药、针灸、心理辅导为主[5-7]。西药治疗容易产生多种不良反应，而且多数药物起效时间较晚，治疗时间长，整体症状改善不理想，临床使用常受到限制[8-9]。目前，针灸治疗在临床中取得一定进展，但由于取穴及针灸治疗方法繁多，针灸特色疗法治疗中风后抑郁症值得进一步临床研究。鬼穴是一组用于治疗精神情志疾病的效穴，中风后抑郁基本病机乃是肝郁气滞、心神不安，因此，本研究在临床结合鬼门十三针和疏肝调神法治疗中风后抑郁症取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年2月～2021年10月内江市中医医院收治的58 例中风后抑郁症患者作为研究对象，按随机数表法分为治疗组与对照组，每组29 例。治疗组中，男16 例，女13 例；年龄42～79 岁，平均年龄（64.3±10.6）岁；病程14 d～10 个月，平均病程（55.45±15.35）d。对照组中，男14 例，女15例；年龄46～77 岁，平均年龄（65.8±10.3）岁；病程16 d～9个月，平均病程（52.78±14.23）d。两组患者性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者接受针灸和药物治疗并签署知情同意，且经内江市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①中风病中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准》[10]，郁证中医诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[11]，脑卒中西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[12]，抑郁症西医诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》[13]，汉密尔顿评分＞7 分者；②年龄40～80 岁；③经头颅CT 或MRI 明确诊断；④病程在2 周以上、1年以内者；⑤病情稳定，神志清楚，能正常沟通及交流，能够完成检查治疗，小学以上文化程度者；⑥无抑郁症病史者。

排除标准：①年龄＞80 岁者；②脑卒中急性期或后遗症期（病程不足2 周或1年以上）者；③生命体征不稳定或并发严重心肝肾疾病者；④严重言语、智力障碍者；⑤过去有精神病史，原发性抑郁症及其他疾病引起的抑郁症者；⑥严重自杀倾向者；⑦不符合上述临床诊断标准者；⑧在治疗期间或1个月内口服其他抗抑郁药者；⑨妊娠及哺乳期女性；⑩药物、针刺过敏者；⑪严重晕针，局部不适宜针刺者（比如感染、瘢痕等）。

1.3 方法

基础治疗：①所有患者均常规治疗中风病后遗症及其基础病（如高血压、糖尿病等）；②所有患者均针对中风后偏身运动障碍、感觉障碍等后遗症行常规针刺治疗，取患者侧体穴，曲池、外关、合谷、风市、血海、委中、承山、足三里、解溪、太冲；③所有患者均进行现代康复训练和功能锻炼，比如Bobath 疗法、运动再学习疗法等。

治疗组：①十三鬼穴：包括人中、少商、隐白、大陵、风府、申脉、颊车、劳宫、承浆、曲池、上星、会阴、海泉，其中会阴和海泉由于位置私密，不宜操作，故选其余11 个穴交替操作，选穴3～4 个/次。②疏肝调神针法：主穴百会、四神聪、内关、神门、合谷、三阴交、太冲。再根据临床辨证加减，肝郁气滞者加用期门、膻中；气郁化火者加侠溪、行间；痰气郁结者加丰隆、膻中；心脾两虚者加心俞、脾俞。具体针刺操作方法：曲池用直径0.25 mm×40 mm 规格毫针，直刺1.0～1.5寸。余穴用0.25 mm×25 mm 规格毫针，其中人中向上斜刺0.3～0.5 寸，少商、隐白浅刺0.1 寸，大陵、风府、申脉、颊车、承浆、劳宫、神门、内关、合谷、三阴交、太冲直刺0.5～1.0寸，上星、百会、四神聪平刺0.5～0.8 寸。余穴常规针刺，主穴平补平泻，配穴实证选泻法，虚证选用补法。留针30 min，1 次/d，疗程4 周。

对照组：口服盐酸氟西汀（生产企业：山西仟源医药集团股份有限公司，国药准字H20073985）20 mg，1 次/d，连续治疗4 周。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评价效应指标

①汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定。轻度抑郁：HAMD 7～17 分，表现多愁善感，不易集中注意力，时常感到疲劳；中度抑郁：HAMD 17～24 分，情绪低落、不稳定，自我评价过低，精神性运动迟缓，沉默寡言；重度抑郁：HAMD≥24 分，终日不语，妄想，反复冒出绝望想法或自杀行为。②神经功能缺损程度（NIHSS）评定参照《中国脑卒中临床神经缺损程度评分量表》[14]。根据患者上下肢肌力、行走能力、面瘫症状等评分，最低0 分，最高45 分。重症31～45 分，中症16～30分，轻症0～15 分。

1.4.2 证候疗效评价指标

治愈：HAMD 评分下降75%或＜7 分，主症消失，意识思维清晰，情感正常，能正常生活；显效：HAMD 评分下降50%，主症基本消失，可自主完成肢体功能训练，但缺乏兴趣；有效：HAMD 评分下降25%，抑郁状态改善，可在肢体功能允许范围内生活自理，不能主动完成肢体功能训练；无效：HAMD 评分下降＜5%，抑郁状态未缓解[15]。减分率=（治疗前HAMD 积分-治疗后HAMD 积分）/治疗前HAMD 积分×100%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计分析软件处理数据，计量资料用（±s）表示，行t 检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。若P＜0.05 则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总体疗效比较

治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者总体疗效比较 [n（%）]

2.2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较

治疗前，两组HAMD 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组HAMD 评分明显低于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组HAMD 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较 （±s，分）

表2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较 （±s，分）

组别例数治疗前治疗后对照组2911.79±4.388.62±4.02治疗组2912.16±4.935.76±3.92 t 0.0193.172 P 0.8170.015

2.3 两组患者治疗前后NIHSS 评分比较

治疗前，两组NIHSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组NIHSS 评分均显著降低（P＜0.05），治疗后治疗组NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSS 评分比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后NIHSS 评分比较 （±s，分）

组别例数治疗前治疗后对照组2912.46±2.21 7.26±1.92治疗组2912.33±2.18 5.91±1.82 t 1.92410.427 P 0.142 0.008

3 讨论

氟西汀和针刺都是治疗中风后抑郁症的有效方法。中风后抑郁症的发生可能与5- 羟色胺（5-HT）水平异常表达相关，氟西汀能够抑制氟西汀与突触间隙中5-HT 摄取的作用，从而提高5-HT 的实际利用率，使患者抑郁性情感状态得到改善[16]。

治疗组采用“鬼门十三针”结合疏肝调神法治疗取得更佳疗效，其作用机制探讨如下。现代研究表明，中风后抑郁症发病机制还未明确，目前主要存在两种学说：第一种是原发性内源性机制学说，是指脑卒中后可能引起去甲肾上腺素、5-HT等神经递质之间平衡失调，可能因为两种神经递质含量降低而引起抑郁症[17]；第二种是反应性机制学说，脑卒中患者发病后，对患者生理、家庭、社会造成不良影响，这些影响因素又会导致患者生理及心理平衡失调[18-19]。大量现代研究表明，针刺对改善PSD 有显著疗效[20-22]。人中穴位于鼻中沟第六、七颅神经末端，针刺人中可使“上行神经激活系统”兴奋，使脑细胞“超量抑制状态”得到解除，同时可促进脑细胞“新陈代谢”。鬼穴从解剖结构上来说，多在四肢末端以及血管、神经丰富的地方。鬼穴所属经脉均与大脑、心关系密切，脑为“元神之府”，心主情志，均与精神情志疾病发病密切相关。

中医病名中无“中风后抑郁”，该病名属于合病范畴，包括“中风”“郁证”等。《灵枢.本神》提出：“愁忧者，气闭塞而不行。”《诸病源候论.结气候》曰：“结气病者，忧思所生也……故结于内。”诸多典籍均指出，郁证发病病因多为情志所伤，涉及脏腑与肝关系尤其密切，另外还涉及心、脾，病机概括为患者中风后情志不畅，肝、脾、心脏腑功能失调，阴阳气血逆乱、心神不安。因此，中风后抑郁症治则为养心安神，疏肝理气。本研究中的“鬼门十三针”相传起源于扁鹊，后代医家逐渐加以完善，孙思邈在前人基础上著《备急千金要方》一书，书中首次记载鬼穴，这是一组用于治疗精神情志疾病的效穴。其穴位主要分布在任脉、督脉、手厥阴心包经及脾、肺、胃、大肠、膀胱经，且穴位多为五腧穴。任脉是阴经交会之处，称“阴脉之海”，督脉是阳经交会之处，称“阳脉之海”，五腧穴多是经气起始之处，十三鬼穴所在经脉多与阳维脉、阳跷脉、冲脉交会，故针刺鬼穴可起到调动全身气血、调节脏腑阴阳之效。其中，大陵、间使为手厥阴心包经穴，为五腧穴，应用二穴可清心安神；少商、隐白分别为肺经、脾经之井穴，不但能清肺健脾、化湿除浊，还有开窍醒神之功；风府、人中、上星为督脉穴，有醒脑清神之效；曲池、颊车为手足阳明经穴，可疏导本经经气、通腑泻热；承浆、会阴为任脉穴，可滋阴降火。诸穴共奏醒脑开窍、清热健脾、宁心安神之效。另外，本研究中的百会为督脉要穴，位于巅顶，内通于脑，乃多经交会之处，连接周身经穴，通达阴阳脉络，为调神要穴，针刺可醒脑开窍安神。四神聪居于巅顶，为经外奇穴，余督脉、足太阳膀胱经脉相交，针刺可振奋阳气，宁心安神。神门归属手少阴心经，为其原穴、输穴，“心藏神”，是治疗精神情志疾病之要穴，内关为八脉交会穴，与阴维脉沟通连接，二穴共用可宁心、安神、活血、通络。三阴交为脾经、肾经、肝经三经相交会穴，针刺可调节脾肾气机、滋阴养血。合谷穴属大肠经原穴，有镇静安神、行气开窍等功效；太冲归属于肝经，为原穴，有舒肝、理气、活血等功效；两穴常搭配使用，称为“开四关”，一气一血，一升一降，一阴一阳，互相制约、依赖、促进，从而使人体气血阴阳升降平衡，协调有序。诸穴相配共奏调神疏肝理气之功。

综上所述，中风后抑郁症使用“鬼门十三针”结合疏肝调神针法治疗疗效好，临床安全性高，值得应用。但本研究纳入样本量还相对不足，在下一步的研究中尚需增加样本量，同时进一步探索针刺治疗对5-HT 等神经递质的影响以及其内在作用机制。