连续性血液净化在脓毒症患者中的疗效观察

张江英

（内蒙古自治区人民医院重症医学科，内蒙古 呼和浩特，010017）

脓毒症是由于患者血液或者组织中受到各种致病微生物的侵袭，从而引起感染，或者是受到毒素影响引起的全身性炎性反应。该疾病的发病可能和致病菌毒素、代谢产物、炎性介质等有关，是一种比较危重的疾病。脓毒症的病情发展快速，若不采取及时有效的干预，会导致其他器官受到影响，极容易导致患者死亡[1]。临床上常用的一些治疗虽然能够在一定程度上减轻病情，但是治疗结束后成效往往不如人意，另外还有些患者由于体内的炎症因子未能及时有效地被彻底清除而导致发生“炎症风暴”，最终致使患者死亡[2]。连续性血液净化治疗能够将体内的各种炎症因子清除，防止炎症因子进一步损伤其他组织和器官，同时也能够帮助调节酸碱平衡和稳定内环境，当前在临床应用比较广泛[3-4]。基于此，本研究为研讨脓毒症患者采取连续性血液净化治疗的效果，选取内蒙古自治区人民医院2020年4月～2020年12月收治的70 例脓毒症患者为研究对象，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取内蒙古自治区人民医院2020年4月～2020年12月收治的70 例脓毒症患者为研究对象，按随机数表法分为对照组和观察组，每组35 例。对照组患者中男19 例，女16 例；年龄40～75 岁，平均年龄（60.23±3.54）岁；原发疾病：重症急性胰腺炎7 例，重症肺炎8 例，严重创伤4 例，严重烧伤5 例，腹腔感染6 例，肝脓肿5 例。观察组患者中男18 例，女17 例，；年龄40～76 岁，平均年龄（60.02±3.11）岁；原发疾病：重症急性胰腺炎8 例，重症肺炎8 例，严重创伤5 例，严重烧伤5 例，腹腔感染4 例，肝脓肿5 例。两组年龄、性别、原发疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准；本研究所纳入患者及其家属对研究全部知晓并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有研究对象符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[5]中的诊断标准；②没有接受过器官移植；③临床资料均完整。

排除标准：①存在恶性肿瘤疾病者；②存在血液系统疾病者；③患有免疫性疾病者；④有治疗禁忌证者；⑤凝血功能存在严重障碍者；⑥存在颅内出血症状者；⑦处于妊娠、哺乳期的妇女；⑧精神、认知存在严重问题者。

1.3 方法

对照组：在治疗之前给予患者血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血糖、动脉血气分析、血培养等检查。予以纠正酸中毒、抗生素抗感染、补充液体等治疗，积极进行将体内感染源去除、治疗原发病、补充营养等常规治疗。患者入院后诊断为脓毒症之后1 h 之内给予其经验性抗生素治疗，3 h 之内静脉给予1 500～2 000 mL 0.9%氯化钠溶液、平衡液做液体复苏治疗。若是患者的血糖值＞10 mmol/L 时要给予胰岛素治疗将血糖控制到10 mmol/L。有些患者同时合并急性呼吸窘迫综合征时要予以机械通气（6 mL/kg 潮气量）治疗。

观察组：同对照组治疗基础上再予以连续性血液净化治疗，应用Aqurius 型血滤机（生产企业：美国百特公司生产），血滤器为AV600S（聚砜膜，生产企业：美国费森尤斯公司），治疗时设置模式为连续性-静脉血液滤过，然后分析患者具体病情，准确的放置单针双腔透析导管位置，然后将置换液输进去，速率：50～80 mL/（kg.h），置换液中由10%硫酸镁8 mL、0.9%氯化钠注射液3 000 mL、灭菌注射用水1 000 mL、5%氯化钙20 mL、5%碳酸氢钠200 mL 组成，控制血液流速，速率为180～220 mL/min。若是患者凝血功能出现障碍，治疗方式要改为无肝素化，若是情况良好，凝血功能一切正常，没有出血风险，便可以直接进行普通的肝素（生产企业：齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20030428，规格：0.2 mL）治疗，初始剂量设为4 mg/kg，然后根据需要增加，剂量3～10 mg/h，并且需要给予实时监测。8～10 h/次，1 次/d。两组均连续治疗3 d。

1.4 观察指标

①两组患者的炎症因子水平比较。炎症因子包括人高迁移率族蛋白-1（HMG-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-8。②两组患者的脓毒症指标比较。脓毒症指标包括CRP、白细胞计数（WBC）、PCT。③两组治疗疗效比较。显效：所有症状全部消除，各体征指标平稳，白细胞等检验指标也正常；有效：各项症状基本消失，各体征指标基本稳定，白细胞数量等有改善；无效：临床各项症状和生命体征、白细胞数量等没有明显改善甚至恶化[6]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。④两组患者治疗前后序贯器官衰竭（SOFA）评分[7]和急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）[8]比较。SOFA 包括血液系统、呼吸系统、心血管系统、肝脏、肾脏、中枢神经系统六项，每项均采用五级评分法，0 分表示正常，1 分表示异常，2 分表示差，3 分表示比较差，4 分表示最差，总分为0～24 分，分数越高病情越重，预后越差。APACHE Ⅱ由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分组成，最后总分最高为71 分，＜15 分为非重症，＞15分为重症。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，其中符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间的比较采用独立样本t 检验，组内采用配对样本t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎症因子水平比较

治疗前，两组TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者炎症因子水平比较 （±s，ng/L）

表1 两组患者炎症因子水平比较 （±s，ng/L）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

组别例数TNF-αHMG-1IL-6IL-8治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组35255.63±50.24 192.57±41.28* 42.81±8.5230.57±6.15* 195.63±17.42 66.59±12.03* 94.52±10.1380.36±7.46*观察组35253.94±50.68 165.41±40.18* 42.11±8.2127.86±4.15* 195.41±17.16 58.41±12.43* 94.19±10.2442.11±7.39*t 0.1402.7890.3502.1610.0532.7980.13621.550 P 0.8890.0070.7270.0340.9580.0070.8930.001

2.2 两组患者脓毒症指标比较

治疗前，两组WBC、CRP、PCT 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组WBC、CRP、PCT 值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脓毒症指标比较 （±s）

表2 两组脓毒症指标比较 （±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

组别例数WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3518.46±3.1510.69±2.94*72.46±10.1322.63±8.15*13.24±6.417.05±1.58*观察组3518.24±3.198.03±2.01*72.34±10.2217.03±8.43*13.42±6.155.41±1.03*t 0.2904.4190.0492.8250.1205.144 P 0.7720.0010.9610.0060.9050.001

2.3 两组临床疗效相比较

观察组临床治疗总有效率为94.29%，显著高于对照组的77.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [n（%）]

2.4 两组患者SOFA 和APACHE Ⅱ比较

治疗前，两组患者SOFA、APACHE Ⅱ分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组SOFA、APACHE Ⅱ分数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者SOFA 和APACHE Ⅱ比较 （±s，分）

表4 两组患者SOFA 和APACHE Ⅱ比较 （±s，分）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

组别例数SOFAAPACHE Ⅱ治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3513.25±3.02 7.54±1.25* 23.49±4.05 15.04±2.13*观察组3513.41±3.05 2.16±0.32* 23.58±4.11 6.12±1.54*t 0.22124.6670.09220.077 P 0.8260.0010.9270.001

3 讨论

脓毒症是某些重大疾病常出现的并发症，其中包括严重创伤、外科大手术、感染等。脓毒症在刚开始发病时，各种致病因素会首次打击宿主，这时引发的炎症反应一般比较轻微，但是机体的免疫系统仍然会被激活[9]。若是这时未能给予有效的治疗控制住病情发展，则已经被激活的免疫系统在受到出血、感染等第2 次打击之后会快速产生较多的炎症介质，进而会进一步激活炎症细胞，此时的炎症反应会呈现出“瀑布样”的连锁反应，使得全身各个组织和器官出现广泛性的改变[10]。之后又会形成新的连锁反应，最终引发不可逆损伤，甚至死亡，因而是临床引起患者死亡的重要原因[11-12]。该疾病进展迅速，预后不佳，为临床救治工作带来极大的困难。有研究显示，连续性血液净化治疗能够清除重症脓毒症患者体内的各种有害物质和炎症物质，使得促炎和抗炎介质保持平衡状态，改良各项生化指标，保持内环境稳定[13]。

有研究显示，脓毒症患者应用连续性血液净化治疗使得TNF-α、HMG-1 水平显著降低，提高临床治疗总有效率[14]。本研究结果显示，治疗后观察组TNF-α、HMG-1、IL-6、IL-8水平都较对照组低（P＜0.05）；治疗后观察组WBC、CRP、PCT 值均低于对照组（P＜0.05）；观察组临床治疗总有效率为94.29%，较对照组的77.14%高（P＜0.05）。表明连续性血液净化能够将血液中的各种炎症因子有效清除，进而促使炎症反应减轻。当机体患有脓毒症时，淋巴细胞和单核巨噬细胞会被激活，使得其释放HMG-1、TNF-α、IL-6、IL-8 等炎症因子，若不实施有效的干预，炎症反应便会被逐渐扩大。TNF-α 是一种细胞因子，主要由单核巨噬细胞产生，是炎症出现最早期时参与的中心因子；HMG-1 是一种细胞因子，在脓毒症晚期炎性反应中能发挥重要作用，其发挥的促炎作用能够使细胞核内DNA 结合蛋白被释放到胞外，进而引发各种炎症效应。不管是早期炎症介质还是晚期，应用连续性血液净化治疗都能够有效将其清除，进而能够全程的对TNF-α和HMG-1 介导的炎性级联反应进行抑制[15-16]。PCT 是降钙素的前体蛋白，该值水平的高低与感染范围、类型以及严重程度均有一定程度的联系[17]。CRP 是一种急性期反应蛋白，由肝细胞在IL-6、TNF 等的刺激下产生，正常健康人群血清中CRP 含量极低，当机体出现炎症反应并且越来越严重时，CRP 的含量便会越来越高[18]。该种治疗方式能够对致炎和抗炎介质起到非选择性的清除作用，进一步降低炎性介质的浓度峰值，使细胞因子出现的瀑布反应停止，因此各炎症因子含量降低更明显。连续性血液净化治疗通过其对流、弥散、吸附结合对机体血液内的小、中、大分子物质进行清除，对内环境进行调节，使得机体中免疫功能以及血管内皮功能得到更好的改善，使细胞的摄氧能力得到提高[19-20]。本研究结果还显示，治疗后观察组SOFA、APACHE Ⅱ分数均比对照组低（P＜0.05），表明采用连续性血液净化治疗的患者病情改善程度更明显。

综上所述，连续性血液净化治疗用于脓毒症患者中能使机体中炎症因子含量和因脓毒症而上升的指标降低，临床疗效显著，改良预后，值得临床应用。