持续性血液净化疗法在重症感染性休克肾功能不全患者中的应用效果

郝颖楠

（内蒙古自治区人民医院重症医学科，内蒙古 呼和浩特，010017）

重症感染性休克又称脓毒性休克，是指毒素和微生物等产物导致的脓毒病综合征伴休克；感染病灶中的微生物的胞壁产物、毒素侵袭血液循环，激活宿主的各种体液免疫系统、细胞免疫系统，产生内源性介质及细胞因子，在机体各系统、脏腑组织中发挥作用，引发机体功能障碍、代谢紊乱、组织细胞缺血缺氧，甚至多器官衰竭[1]。感染性休克的发生，首先来自于一些致病病原体的感染，比较常见的有革兰氏阴性菌，如大肠杆菌、克雷伯杆菌等，另外见于一些革兰阳性球菌，如葡萄球菌、肺炎链球菌等。感染性休克的发生还和患者具有的一些基础疾病以及身体的免疫状态有一定的关系；具有长期的慢性病史，如糖尿病、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂、长期留置侵入性导管者，是感染性休克发生的高危人群。持续性血液净化是指应用血液净化系统，将患者体内的血液引出体外，将致病物质去除。血液净化主要适用于败血症、全身炎症反应综合征、急性坏死性胰腺炎、肝性脑病、毒物中毒等。有研究表明，重症感染性休克合并肾功能不全患者予以持续性血液净化疗法，可纠正机体的酸中毒缺氧状态，减少患者的用药剂量，改善肾功能指标，临床效果明确[2]。本研究对此进行试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2019年5月～2020年1月在内蒙古自治区人民医院收入院诊治的重症感染性休克肾功能不全患者86 例临床资料，按照血液净化方法不同分为研究组（n=43）、对照组（n=43）。两组的年龄、性别等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料对比 （±s）

表1 两组患者一般资料对比 （±s）

组别例数男/女（例）年龄（岁）糖尿病/化脓性胆管炎/弥漫性腹膜炎/重症肺炎（例）研究组4323/2042.26±3.155/13/12/13对照组4326/1742.41±3.075/11/16/11 χ2/t0.4270.2240.905 P 0.5140.8240.824

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合世界卫生组织制定的重症感染性休克肾功能不全的诊断标准[3]；经临床实验室生化指标检查、临床特征、影像学资料明确诊断；血糖控制于正常范围之内，且基础疾病均控制稳定。

排除标准：血液系统异常、贫血患者、肾移植、恶性肿瘤、免疫系统抑制、妊娠期、哺乳期、精神异常患者等。

1.3 方法

两组均予以常规液体复苏、抗感染、穿刺引流控制感染灶，使用去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，必要时采取机械通气。对照组：予以基础疗法，即常规血液透析疗法，4 h/次，3 次/周，超滤量低于4.5 kg/次，同时应用动静脉内瘘穿刺建立透析通道，控制血流量180～200 mL/min；控制透析流量500 mL/min，服用普通肝素抗凝。

研究组：予以持续血液净化疗法，患者在局麻下留置股静脉双腔导管，予以连续性高通量静-静脉血液过滤，选择透析液（钙浓度超过1.5 mol/L），控制血流量为200～250 mL/min，控制透析液流量为500 mL/min；控制补液量为70～90 mL/min，每次治疗时间超过24 h，每隔一日进行一次血液持续净化疗法。对于感染性休克的处理，首先应该及时地进行抗感染治疗，根据感染的系统、部位以及临床特征，选择强效、广谱的杀菌药物进行抗感染治疗，可以进一步根据药敏实验调整抗菌药物的应用，足量联合抗感染治疗，可以有效改善疾病的预后。其次要补充血容量，感染性休克的发生存在有效血容量不足的情况，应该及时使用胶体液、晶体液进行扩容治疗，改善身体的内环境，有利于感染性休克的恢复。再次应该注重纠正酸中毒，联合使用血管活性药物，可以有效地逆转休克。最后要注意保护重要脏器的功能，由于肾脏、大脑、呼吸、循环系统对于感染性休克的缺血缺氧抵抗力比较差，治疗过程当中应该及时维护重要脏器的功能，防止出现一些不可逆性的损伤。对照组和研究组两组均接受2 周治疗。

1.4 观察指标

分析两组治疗前后的血气指标、肾功能指标；分析两组的去甲肾上腺素剂量、多巴胺剂量、平均动脉压等指标变化。

1.5 统计学分析

通过SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的肾功能指标对比

两组治疗后的肌酐、尿素氮等肾功能指标均有下降，但研究组治疗后的肌酐、尿素氮等肾功能指标显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的肾功能指标对比 （±s）

表2 两组患者治疗前后的肾功能指标对比 （±s）

注：与治疗前进行对比，*P＜0.05。

组别 例数尿素氮（mmol/L）肌酐（umol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后研究组 43 16.85±3.82 4.25±1.26* 218.50±20.62 110.25±7.93*对照组 43 16.79±3.71 9.38±2.61* 218.67±20.74 179.36±14.87*t 0.07411.6070.03826.891 P 0.941＜0.0010.970＜0.001

2.2 两组患者治疗前后血气指标对比

两组治疗后的氧分压（PaO2）、碳酸氢根（HCO3-）、酸碱度（pH）值均有提升，但研究组治疗后的氧分压（PaO2）、碳酸氢根（HCO3-）、酸碱度（pH）值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血气指标对比 （±s）

表3 两组患者治疗前后血气指标对比 （±s）

注：与治疗前对比，*P＜0.05。

组别例数PaO2（mm Hg）HCO3-（umol/L）pH治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组4366.45±4.5290.48±6.80*13.57±2.2920.91±3.15*7.19±0.357.67±0.55*对照组4366.36±4.4171.53±5.32*13.61±2.1017.58±2.69*7.28±0.217.46±0.39*t 0.09314.3930.0845.2721.4462.042 P 0.926＜0.0010.933＜0.0010.1520.044

2.3 两组患者去甲肾上腺素剂量、多巴胺剂量、平均动脉压指标对比

研究组去甲肾上腺素用药剂量和多巴胺用药剂量均低于对照组，而研究组平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者去甲肾上腺素剂量、多巴胺剂量、平均动脉压指标对比（±s）

表4 两组患者去甲肾上腺素剂量、多巴胺剂量、平均动脉压指标对比（±s）

注：与治疗前对比，*P＜0.05。

组别 例数去甲肾上腺素剂量[ug/(kg·min）]平均动脉压（mm Hg）治疗前治疗后研究组 430.65±0.137.93±1.15 36.59±3.12 64.51±6.12*对照组 431.77±0.4213.58±2.20 36.02±3.74 48.23±4.27*t 16.70514.9250.76714.306 P＜0.001＜0.0010.445＜0.001多巴胺剂量[ug/(kg·min）]

3 讨论

感染性休克作为临床危重症，指的是由致病病原体及其毒素、代谢产物作用于机体所引起的一种脓毒综合征，同时伴有休克的发生[4-5]。致病病原体及其代谢产物进入到血液循环以后，通过激活各种炎性反应介质和细胞因子，导致组织细胞的代谢紊乱，功能障碍，甚至有可能导致多器官功能衰竭，预后比较差[6-7]。

本研究观察重症感染休克肾功能不全患者予以持续性血液净化疗法的临床效果，结果显示：两组治疗后肾功能指标均有下降，但与对照组相比，研究组治疗后肾功能指标显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后的PaO2、HCO3-、pH 值均有提升，但与对照组相比，研究组治疗后的PaO2、HCO3-、pH 值显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组的去甲肾上腺素用药剂量、多巴胺用药剂量低于对照组，而平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与国内学者[8]的研究结果大体一致，证实对重症感染性休克患者采取常规血液透析时，大量的循环血流量及透析液极易对患者的肝肾功能产生较大的负荷，尤其是伴有休克的患者，极易导致血流动力学发生波动性[9-10]。经分析发现，血液净化是利用半透膜的原理将患者血液与透析液同时引进滤器，滤器是圆柱形物体（俗称罐子），里面大小、不同孔径和物质组成的半透膜，滤器的不同决定着不同的治疗效果。半透膜一面是患者的血液，一面是模拟人体生理环境人工配成的透析液，含有人体需要的酸碱物质、电解质，如钠、钾、钙、镁还有葡萄糖等，人体所含有成分的浓度可以根据患者的病情来调节而不是一成不变的[11-13]。溶质清除的原理为，二者在透析膜的两侧呈反方向流动，凭借着半透膜两侧的溶度梯度、渗透浓度、水压浓度，通过弥散、对流、吸附来清除毒素；同时根据所需要调节酸碱物质电解质的浓度，从而补充需要的物质纠正电解质酸碱平衡的紊乱，还可以通过超滤和渗透清除体内多余水分[14-15]。持续血液净化可促使感染性休克肾功能不全患者的生存率极大提高，特别是对于伴有肝肾功能障碍的患者，持续性血液净化可促使机体内多余的溶质和水分得到缓慢性、持续性的清除，同时更精准地调节机体的酸碱度平衡及水电解质的平衡性，对于治疗前出现明显的血流动力学紊乱患者，治疗前可适量静脉泵入血管活性药物[16-17]。对感染性休克慢性肾功能不全患者予以持续性血液净化后，纠正机体的休克状态，持续、相对平稳的升高机体的血压状态，同时减低血管升压药物的使用剂量，主要源于血液持续性净化可为患者体内多余的溶质及液体进行缓慢性、连续性清除，同时再次充盈血浆，达到血容量进行补充性代偿，未加重休克的状态[18-19]。同时对于感染性休克伴有急性肾衰患者予以血液持续净化疗法，可通过血液对流、滤器吸附等作用，有效清除血浆中的炎症因子，如白介素-8、白介素-6、肿瘤坏死因子等指标，对于感染性休克后出现的心动过速、低血压、发热等临床特征以及血流动力学的紊乱具有显著的逆转效果[20]。因此对于感染性休克慢性肾功能不全患者，需予以24 h 持续性血液净化，但连续24 h 血液净化的抗凝疗法，其具有较大的并发症风险，患者常常治疗的依从性较低，需患者在持续性血液净化时间进行治疗，1 次/d，同时予以营养支持、应用抗生素疗法。

综上所述，持续性血液净化疗法的效果更好，可纠正机体酸中毒缺氧状态，改善肾功能指标，减少患者的用药剂量，临床效果明确，值得应用。