阿芬太尼联合瑞马唑仑在腹腔镜胆囊切除术中的应用及对术后认知功能的影响

孙风展

（武城县人民医院麻醉科，山东 德州，253300）

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊结石等疾病的常用手术方法，其创伤性较小[1]。全身麻醉是该手术的主要麻醉方式，虽然可发挥镇静、镇痛作用，但会对患者血流动力学产生影响，部分患者可能出现认知功能障碍、术后躁动等问题，不利于患者术后恢复。而认知功能障碍的发生可能与麻醉导致的血流动力学紊乱密切相关，血流动力学波动较大的患者还可能增加脑血管疾病发生风险，因此麻醉药物的选择对患者疾病的恢复至关重要[2]。阿芬太尼属于芬太尼的衍生物，能够在μ 阿片受体上发挥作用，且具有较好的镇静镇痛作用，能够有效减轻麻醉药物对机体的刺激，但与丙泊酚联合使用时患者苏醒时间相对较长，并不能达到很好的效果[3]；瑞马唑仑能够直接作用于γ-氨基丁酸受体，促进神经元兴奋性的降低，进而达到镇静、镇痛的效果，且在稳定血流动力学方面效果较好，能够有效促进患者认知功能的恢复[4]。本研究对2019年1月～2021年6月武城县人民医院收治的88例患者进行分析，旨在探讨药物联合使用对麻醉效果及术后认知功能的影响，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2019年1月～2021年6月武城县人民医院进行腹腔镜胆囊切除术的88 例患者，按照随机数表法分为两组，分别为观察组（44 例）与对照组（44 例）。其中，观察组男性、女性分别为25 例、19 例；年龄40～71 岁，平均年龄（58.65±5.39）岁；体质量52～60 kg，平均体质量（56.34±2.23）kg；疾病类型：慢性胆囊炎6 例、胆囊结石23 例、胆囊息肉15 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级26 例、Ⅱ级18 例。对照组男性、女性分别为23 例、21 例；年龄40～69岁，平均年龄（58.58±5.45）岁；体质量52～59 kg，平均体质量（56.15±2.18）kg；疾病类型：慢性胆囊炎6 例、胆囊结石23 例、胆囊息肉15 例；ASA 分级：Ⅰ级25 例、Ⅱ级19 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行临床试验。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被武城县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经腹部彩超、症状体征等检查确诊为胆囊疾病；②均符合腹腔镜胆囊切除术手术指征；③语言沟通能力正常。

排除标准：①存在明显手术禁忌证者；②认知功能异常；③入院前3 个月内服用精神类药品者；④对阿芬太尼、瑞马唑仑等研究所用药物过敏者；⑤患有严重心血管疾病、肝肾功能不全等重大疾病者。

1.3 方法

两组患者术前均8 h 禁食，6 h 禁饮，建立静脉通路，给予常规吸氧等措施，采用全身麻醉。对照组给予盐酸阿芬太尼注射液（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20203056,规格：10 mL∶5 mg）联合丙泊酚乳状注射液（生产企业：四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 mL ∶0.1 g）进行麻醉，静脉输注，其中阿芬太尼使用剂量为15 μg/kg，丙泊酚使用剂量为1 mg/kg。观察组给予盐酸阿芬太尼注射液联合注射用苯磺酸瑞马唑仑[生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20200006，规格：25 mg（按C21H19BrN4O2计）]进行麻醉，静脉输注，其中阿芬太尼使用剂量为15 μg/kg，瑞马唑仑使用剂量为0.3 mg/kg。

1.4 观察指标

①麻醉恢复情况：记录术后苏醒时间，统计拔管时间及麻醉维持时间。②血流动力学指标：比较两组患者麻醉诱导时（T0）、脑电双频指数（BIS）＜60 时（T1）、插管后（T2）心率（HR）及平均动脉压（MAP）。③认知功能：采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）[5]对两组患者术后1 h、24 h、72 h认知功能进行评估，总分为30 分，以27 分为临界值，MMSE评分与术后认知功能呈正比。④镇痛及镇静效果：采用视觉模拟评分法（VAS）[6]对两组患者术后6 h、12 h 疼痛情况进行评估，总分为10 分，评分越低，说明镇痛效果越好；采用镇静评分标准（Ramsay）[7]评分对患者镇静情况进行评估，Ramsay 评分包括1 级：焦虑、烦躁；2 级：安静、可配合治疗；3 级：可对命令作出反应；4 级：睡眠状态，受到强烈刺激时存在敏捷反应；5 级：睡眠状态，受到外界刺激时有迟钝反应；6级：睡眠状态，受到外界刺激时无反应。Ramsay 评分处于2、3 级时，说明镇静效果较好。⑤不良反应：观察不良反应（头晕头痛、恶心呕吐、躁动、呼吸抑制、心动过缓等）发生情况。不良反应发生率=（头晕头痛+恶心呕吐+躁动+呼吸抑制+心动过缓）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

数据录入SPSS 25.0 统计学软件，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉恢复情况对比

与对照组相比，观察组苏醒时间、拔管时间、麻醉维持时间明显更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉恢复情况对比 （±s，min）

表1 两组麻醉恢复情况对比 （±s，min）

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2.2 两组血流动力学指标对比

两组T0HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组T0MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组相比，观察组T1、T2时期HR 明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05），T1、T2MAP 明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05），HR 及MAP 变化幅度明显更小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较 （±s）

表2 两组血流动力学指标比较 （±s）

注：与T0 时期比较，aP＜0.05。

HR（次/min）MAP（mm Hg）T0T1T2T0T1T2观察组4472.45±9.3577.59±10.47a84.06±10.72a108.71±12.0488.18±10.32a111.12±9.83a对照组4472.18±9.5683.46±12.45a92.57±13.15a107.95±12.3593.13±11.15a118.07±12.64a t 0.1342.3943.3270.2922.1612.879 P 0.8940.0190.0010.7710.0340.005组别例数

2.3 两组认知功能评分对比

观察组术后1 h、24 h、72 h MMSE 评分与对照组比较明显更高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MMSE 评分对比 （±s，分）

表3 两组MMSE 评分对比 （±s，分）

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2.4 两组镇痛及镇静效果对比

与对照组相比，观察组术后6 h、12 h VAS 评分及Ramsay 评分明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组镇痛及镇静效果对比 （±s，分）

表4 两组镇痛及镇静效果对比 （±s，分）

组别例数VAS 评分Ramsay 评分术后6 h术后12 h术后6 h术后12 h观察组443.55±0.361.67±0.231.62±0.281.07±0.23对照组445.26±0.433.21±0.402.25±0.331.71±0.30 t 20.22622.1399.65611.230 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 两组不良反应发生率对比

观察组（11.36%）不良反应发生率与对照组（31.82%）比较明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较 [n（%）]

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是临床常用微创手术方式，具有创伤小、术后恢复快的优势。全身麻醉是该手术的主要麻醉方式，虽然通过使用麻醉药物能够起到镇静、镇痛作用，降低手术对患者造成的痛苦，但若麻醉药物的使用不规范，则可能影响患者血流动力学，阻碍中枢神经功能恢复，引起患者认知功能损伤，不利于术后恢复。因此，麻醉药物的选择成为改善患者预后的重要环节之一[8]。

阿芬太尼属于μ 受体激动剂的一种，与吗啡相比镇痛作用明显更强，药物使用30 s 后即可发挥效果，且药效最多可维持30 min，以持续输注的方式进行给药，能够有效提高药物半衰期的稳定性，且具有较高的麻醉可控性[9]。由于阿芬太尼的镇痛、镇静作用较强，麻醉时可适量减少其他麻醉药物的使用，进而降低麻醉药物带来的不良反应，进一步促进患者尽早苏醒。瑞马唑仑具有较高的水溶性，能够对γ-氨基丁酸受体快速发挥作用，进而起到较强的镇静效果，此外，代谢产物的药理活性不高，能够通过肾脏有效排出体外，进而减少药物在体内的残留，缩短麻醉恢复时间[10]。本研究中，观察组苏醒时间、拔管时间、麻醉维持时间与对照组比较，前者明显更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼与瑞马唑仑的联合使用能够增强麻醉效果，减少麻醉药物用量，降低中枢神经损伤，改善麻醉恢复情况。

有研究指出，拔管时部分患者心率会出现明显的波动，这与麻醉药物作用时间短存在很大关系[11]。本研究中，两组T0HR、T0MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组T1、T2时期HR 较对照组明显更低，T1、T2MAP 明显更低，HR及MAP 变化幅度明显更小，差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼与瑞马唑仑联合使用，能够延长药物作用时间，更好地发挥镇痛、镇静效果，进而减轻疼痛对患者心率、血压等方面的影响，发挥稳定血流动力学的效果[12-13]。钱焕丽等[14]研究发现，瑞马唑仑应用于腹腔镜胆囊切除术患者术后24 h MMSE 评分为（25.69±0.87）分，术后72 h 评分为（27.08±0.92）分，提示瑞马唑仑对术后认知功能的影响较小。本研究中，观察组术后1 h、24 h、72 h MMSE 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼镇痛作用时间较长，对血流动力学的影响较小，能够有效促进患者术后尽快苏醒，减轻对中枢神经的损伤，促进认知功能的恢复；瑞马唑仑能够与苯二氮䓬受体发生反应，改变自身结构，使氯离子进入细胞后加快超极化的发生，进而发挥抑制中枢的作用，减轻对认知功能的影响[15-16]。

本研究中，观察组术后6 h、12 h VAS 评分及Ramsay 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，阿芬太尼使用后能够减轻体内氨基丁酸的聚集情况，使抑制中枢神经的作用得到减轻，进而避免患者苏醒期躁动情况的发生，发挥更好的镇痛、镇静效果；联合瑞马唑仑对神经元氯离子发挥诱导作用，使其通道打开，加快氯离子向细胞的进入，起到抑制中枢神经的效果，进而对患者发挥镇痛镇静功效[17-18]。此外，观察组与对照组相比，前者不良反应发生率明显更低。究其原因，阿芬太尼具有较高的脂溶性，能够快速通过血液穿过血脑屏障，降低手术应激反应，减少术后不良反应的发生；瑞马唑仑具有起效快、代谢快的效果，在体内存积的时间较短，对心血管的抑制作用相对较小，具有较高的安全性[19-20]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中应用阿芬太尼联合瑞马唑仑进行麻醉，能够促进患者尽快苏醒，发挥较好的镇痛镇静效果，减少不良反应的发生，减小对血流动力学及认知功能的影响，值得应用。但本研究时间较短，选取样本量较少，可能影响结果的准确性，造成研究偏倚，在之后将采用大样本、多中心、随机双盲试验进行深入研究。