4R危机管理在妇科恶性肿瘤患者静脉化疗中的应用

李彩莲 黄月红 潘金丽 陈丽莲

摘 要：目的  探讨4R危机管理在妇科肿瘤患者靜脉化疗中的应用效果。方法  将 2018年1月～2019年12月在广东省怀集县人民医院妇科住院静脉化疗的20例患者列为研究对象，按患者入院时间分为常规组（2018年1月～2018年12月）9例、化疗37次，4R组（2019年1月～2019年12月）11例、化疗43次。常规组采取传统的风险管理方法，4R组运用4R危机管理方法，比较两组风险事件的发生率。结果  药房上送化疗药到病区不符事件发生率4R组低于常规组，化疗药输注顺序正确率4R组高于常规组，化疗药输注滴速准确率4R组高于常规组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论  4R危机管理能有效降低药房上送化疗药到病区不符的发生率，提高化疗药物输注顺序的正确率和滴速的准确率，是控制妇科化疗风险较好的管理方法，值得应用。

关键词：4R危机管理;妇科恶性肿瘤;静脉化疗

中图分类号：R473.73    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2020）-12-0100-03

近年来，妇科恶性肿瘤的发病呈逐年上升和年轻化的趋势，并且成为我国妇女死亡的主要原因[1]。手术和化疗是治疗妇科恶性肿瘤的主要治疗方法。静脉化疗是静脉治疗中的一种高风险护理操作，护士是化疗的执行者。妇科病房收治的以非恶性肿瘤患者为主，虽然化疗数量不多，但更具风险性。美国学者Robrt Heath在《危机管理》一书中率先提出4R危机管理理论，其由缩减（reduction）、预备（readiness）、反应（response）、恢复（recovery）4个阶段组成[2];研究证实应用该理论能有效降低风险发生的可能性，起到降低护理风险事件发生的作用，提高 护理管理质量[3-5]。为此，我们对妇科恶性肿瘤患者静脉化疗实施4R危机管理，报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2018年1月～2019年12月期间，广东省怀集县人民医院妇科共收治肿瘤静脉化疗患者20例，按患者入院时间分为常规组（2018年1月～2018年12月）9例、4R组（2019年1月～2019年12月）11例。常规组中，卵巢癌2例，宫颈癌3例，子宫内膜癌4例;年龄37～62岁，平均年龄（50.21±7.38）岁;合计化疗37次。4R组中，卵巢癌2例，宫颈癌4例，子宫内膜癌5例;年龄36～61岁，平均年龄（50.08±6.93）岁;合计化疗43次。两组患者均采用PICC输入化疗药。输入的化疗药有：紫杉醇、多西他赛、顺铂、卡铂。两组患者在年龄、疾病类型等一般资料的比较均无统计学差异（P>0.05）。本项目经过医院伦理委员会批准，参与的患者均知情同意。

1.2  纳入及排除标准

纳入标准：①患者年龄≤65岁;②经病理检查确诊为恶性肿瘤;③患者符合化疗条件。

排除标准：未按治疗方案完成化疗疗程的患者。

1.3  方法

对照组按常规风险管理方法，包括对护士进行化疗相关的理论、技术培训与考核，对化疗医嘱核对、化疗药配置及用药过程进行监控管理。4R组按照4R危机管理方法，成立化疗风险监控小组，小组成员在妇科工作≥5年，由副主任护师1人、主管护师3人、护师4人组成，护士长担任组长。4R危机管理的实施如下。（1）缩减阶段。化疗风险监控小组成员从科室环境、结构、系统和人员4个方面分析科内存在的化疗风险隐患，主要存在如下问题：①科室无化疗药输注顺序、输注滴速和化疗输注巡视指引，护士在工作中无标准可循。②医生未提前一天开具化疗医嘱，让护士有充足的时间进行准备和核对。③药房将规格、剂型与医嘱不符、相同药品名称但生产厂家不同的化疗药上送到病房，上送时与其他药物混放、未用防碰撞的箱子放置。④低年资护士责任心不强，缺乏风险意识，机械性执行化疗医嘱，人员流动性强、专科知识培训未及时。针对上述问题，实施以下改进措施：①细化化疗给药指引，制定化疗药输注顺序、输注滴速和化疗患者输注巡视指引，并将输注顺序与滴速指引贴在配置化疗药物操作台和放在流动车上提供护士随时使用。在化疗药物配置前由组长与配药责任护士进行药物查对，并在输液卡和瓶签上用数字标识输注的顺序与滴速。②护士长与主任及医生进行协调沟通，落实对化疗患者提前一天开具化疗医嘱。③与药房主管沟通，要求严格核对化疗医嘱，避免将规格、剂型与医嘱不符、相同药品名称但生产厂家不同的化疗药上送到病房，并用防碰撞的箱子单独运送化疗药，以免发生化疗药物外溢事件。④加强护士对化疗的风险意识，强化护士工作的责任心，分享与分析院内及院外的不良事件，吸取经验与教训，提高护士对静脉输注化疗药物的警惕性。（2）预备阶段。预备阶段指在危机发生前做好准备，提高护士应对化疗风险的能力。包括：①将化疗相关理论及技术纳入各层级护士培训计划中。②将化疗药物品使用说明书收集整理成册，在说明书上用红笔标识出药物的存放、溶媒、输注速度、配伍禁忌及主要不良反应，组织全体护士学习，科室初次使用新的化疗药物时，把注意事项通过微信群及时进行学习。③依据科室常用化疗药的不良反应，紫杉醇、多西他赛主要不良反应是过敏反应，组织护士进行药物过敏性休克抢救情景演练培训。④制定化疗药外溢处理流程，在化疗药配置操作台旁配置处理化疗药外溢用物专用箱，为发生化疗药外溢时做好应急准备。⑤落实化疗药物输注巡视，易致过敏反应例如紫杉醇，在首次输注的前30min内管床护士与医生在床边密切监护，输注1h以上的化疗药物巡视30min/次，以免发生输注管路折叠影响输注速度，并能及时发现输注泵报警情况。（3）反应阶段。反应阶段是指在危机来临时，组织能够做出正确判断并及时处置。由小组成员对科内全体护士进行静脉化疗相关知识和指引的培训，确保科内全体护士均能熟练掌握化疗风险发生的应对策略。（4）恢复阶段。恢复阶段是在危机得到控制后，恢复正常工作及进行相关经验总结，包括人员恢复和系统恢复。①人员恢复：发生风险事件药物输注顺序错误、输入速度有误、药物过敏、化疗药外溢、药房上送药品不符后，护士长尽量减少对事件责任人的责备和惩罚，以减轻其负性情绪，使事件对其造成的影响降到最低，以保证其工作效率和质量。②系统恢复：小组组长对发生的风险事件及时召开反馈分析会议，利用鱼骨图深入分析风险事件发生的所有可能原因，并找出根本原因，提出整改措施，跟踪督查直至改进。

1.4  观察指標

①化疗药外溢发生率。②化疗药过敏性休克发生率。③化疗药输注顺序正确率和输注滴速的准确率。由化疗当天在岗的护理组长及（或）护士长通过参与摆药后查对、护理查房的方式，对照化疗药物给药指引和药品说明书要求，监控与收集化疗药输注顺序的正确率和输入滴速的准确率。④药房上送化疗药到病区不符的发生率，上送药品不符包括规格不符、剂型不符、相同药品名称但生产厂家不同。

1.5  统计学方法

采用SPP17.0软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组化疗外溢及过敏性休克发生情况比较

常规组与4R组无发生化疗药外溢及过敏性休克事件。

2.2  两组化疗风事件的发生率比较

4R组化疗药静脉输注的顺序正确率和滴速准确率高于对照组，药房上送化疗药不符事件的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3  讨论

4R危机管理中的缩减阶段是4R危机管理理论的第一步，也是该理论的核心内容，执行风险评估是缩减最重要的措施，评估可能出现的风险因素，才能达到防微杜渐的目的。目前，临床上通常采用两种或两种以上的化疗药物联合应用，以达到有效、低毒的治疗效果。两种化疗药物联合用药时，要求先后输注的顺序也不尽相同。在化疗前，先输入止吐类药物能减轻化疗药物的胃肠道反应，在输入容易导致过敏反应的化疗药物前要进行抗过敏治疗[6]，以避免或较少过敏反应的发生。

本项研究中，化疗风险监控小组通过对静脉化疗进行风险识别，制定相应的化疗用药指引，有针对性落实整改措施，有效地预防了风险事件的发生率。研究结果显示，药房上送化疗药到病区不符事件发生率4R组低于常规组，化疗药输注顺序正确率4R组高于常规组，化疗药输注滴速准确率4R组高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。该结果表明，4R危机管理理论能切实、有效控制风险事件的发生和提高化疗护理质量。

4R理论以风险管理流程为主线，将系统管理和分阶段具体实施步骤相结合，涵盖了风险管理体系的前馈控制、过程控制和后馈控制，四个阶段既彼此独立，又相互联系、相互影响，是一个动态的系统循环过程[7]。与传统未分阶段的风险管理方法相比，4R危机管理更能有效地实现对风险问题的预防和控制，值得应用。

参考文献

[1]王小蓉.妇科恶性肿瘤发病情况及高危型因素分析[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（4）：315-317.

[2]罗伯特·西斯.危机管理[M].北京：中信出版社，2001.

[3]冯俊花，符景秋，黄景妹，等.4R危机管理理论对住院皮肤病患者皮肤感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（4）：935-938.

[4]董朝晖.4R危机管理理论在医院管理中的应用[J].继续医学教育，2016，30（2）：86-87.

[5]林牡丹，高歌，李美妮，等.4R危机管理模式在实习护生针刺伤风险管理中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2016，10（7）：709-711.

[6]张国展，张胜芳.细胞毒性药物的合理调配和安全使用[J].安徽医学，2012，33（6）：1106-1108.

[7]姜贺，许乐.4R危机管理理论在护理风险管理中的应用[J].中国护理管理，2011，11（5）：57-59.