孤立性肺结节：怎么判断是不是肺癌

胡宇鹏

肺内孤立性结节（SPN）在临床上较为常见，是指局限在肺内的单发的类圆形肺实质病变，其直径在3厘米以下。据有关报道，这种疾病的流行率在成年人可达0.2%，其中有20%为恶性病变。那么，发现肺内孤立性结节，该如何判断它的良恶性呢？我们可以综合考量其体检查出的几个参数。

大小

上面我们提到，临床上将肺内孤立性结节定义为直径≤3厘米的病灶，这个阶段其良恶性均有可能；而直径>3厘米的病变，通常为恶性。可见，判断直径≤3厘米的病灶的良恶性是难点。有学者很细致地对肺内孤立性结节的大小与良恶性关系做了一个总结，笔者在这里分享一下：在结节直径小于0.4厘米的2038个病例中，恶性病变率为0%；在结节直径0.4～0.7厘米的1034个病例中，恶性病变只占1%；在结节直径0.8～2厘米的268个病例中，恶性病变占了15%；当结节直径大于2厘米时，3/4的患者都为恶性。

形态

分叶征是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平，呈锯齿状的可称为棘状突起，为肿瘤不规则生长所致。分叶征多表明是恶性结节，但25%的良性结节边缘也呈分叶状，其病理基础为病灶内和周围结缔组织增生，疤痕收缩。

密度

根据密度结节可分为3类：纯磨玻璃密度结节，混杂磨玻璃密度结节，实性结节。磨玻璃结节从最初的“纯”到“混杂”到最后的“实”，是要经过一个过程的。如果纯磨玻璃结节小于1厘米、密度很低、边界比较清楚且持续存在，这个时候多为良性病变。

钙化

钙化是肺结节最常见的形式。虽然大多数钙化结节是良性的，但有一些具有重要的恶性病因。通常情况下，弥漫性、中心性、层叠性和爆米花样的钙化，多考虑是良性病变，主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。当出现其余形态的钙化时，则多考虑为恶性结节。

不过也有例外，即患者存在易向肺转移的原发肿瘤病史时，上述原则就不适用了。例如：骨肉瘤和软骨肉瘤患者会也出现弥漫性钙化；胃肠道肿瘤患者和接受过肿瘤化疗的患者，会出现中心性和爆米花钙化。

生长速度

除了观察当下结节状态，与之前的影像学资料相对比，了解结节的生长状况，也是鉴别肺内孤立性结节必不可少的重要方法。一般认为，2年以上没有大小变化的结节，几乎就可以肯定是良性病变了。

边缘

结节边缘是另一个潜在的良性和恶性病变的鉴别特征。边缘表现为“放射冠征”（自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影，近结节端略粗），则恶性病变的可能性很大；若结节边缘呈分叶或扇形，则不能确定其性质，需要进一步评估；若结节边缘光滑，则良性病变的可能性很大，但需要排除转移瘤。不过，部分良性结节也可出现“放射冠征”（9%～33%），见于炎性病变及结核瘤，主要是病灶的增生、渗出及纤维化所致。

空气支气管征

空气支气管征是一种在含气少的致密（高衰减）肺的背景上见到含气（低衰减）支气管的表现。研究发现，空气支气管征常出现于肺部恶性结节中，最常见于支气管肺泡癌和腺癌。

SPN的定性诊断，直接关系到治疗方案的选择以及预后的判断。众所周知，早期肺癌治疗后5年生存率可达90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。因此SPN的鑒别诊断至关重要。对于首次检出的肺内孤立性结节，可根据上述几个参数初步判断良恶性；难以判别良恶性时，对于直径≥10毫米的结节，应该尽量采用细针活检、经胸腔镜或手术切除等方式取得组织学诊断，以利于选择适当的治疗方法。