如何正确使用抗菌药物

□湖北省荆州市第二人民医院副主任医师 刘祖春

只有细菌感染性疾病才用抗菌药物

抗菌药物指对病原微生物有抑制或杀灭作用，用于防治病原微生物感染性疾病的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等。

在使用抗菌药物之前，首先应明确所患的疾病是否为细菌感染性疾病。在临床上，有相当一部分的上呼吸道感染是由病毒引起的，许多胶原性疾病和恶性肿瘤引起的发热也不是细菌感染引起的，所以不应该使用抗菌药物，只有被诊断为细菌感染性疾病的患者才可以使用抗菌药物。

选择抗菌药物前需先明确病原菌

在开始用抗菌药物治疗前，首先应及时留取相应标本，进行病原学检测，以尽早明确其病原菌和药敏结果，从而选用合适的抗菌药物。此外，根据感染部位的不同，在抗菌药物选择上也有区别，应遵医嘱选用能在该感染部位达到有效抗菌浓度的药物。

在脑脊液中，第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮和头孢他啶等）、第四代头孢菌素（如头孢吡肟和头孢匹罗等）、碳青霉烯类（如亚胺培南和美罗培南等）、万古霉素和喹诺酮类（如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星和莫西沙星等）能达到较高浓度。因此上述药物可用于治疗脑膜炎和脑脓肿。

在骨组织中，林可霉素、克林霉素、磷霉素、万古霉素和喹诺酮类可达到的药物浓度较高。但由于林可霉素、克林霉素和喹诺酮类抗菌药物易产生耐药性，故上述药物可与其他抗菌药物联用，首选用于治疗骨髓炎和细菌性关节炎。

在泌尿系统中，喹诺酮类抗菌药物浓度较高，如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等。上述药物可首选用于治疗膀胱炎和肾盂肾炎。但不推荐莫西沙星，因其在尿液中浓度不高。

在前列腺中，喹诺酮类和大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素）浓度较高。上述药物可首选用于治疗细菌性前列腺炎。

腹腔：在腹腔中，以青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、莫西沙星、环丙沙星、甲硝唑和万古霉素浓度为高。上述药物可首选用于治疗腹膜炎、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎和胰腺炎。

抗菌药物讲究经验治疗

如果条件限制或病情危急，在未获得细菌培养及药敏的结果前，可根据患者的感染部位来推测致病原，再给予抗菌治疗。

如患者是皮肤或软组织感染，则致病菌常为金黄色葡萄球菌，可选用耐青霉素酶的抗菌药物如苯唑西林，以及第一代头孢菌素（如头孢拉定、头孢氨苄等）、第二代头孢菌素（如头孢替安、头孢克洛和头孢呋辛等）来进行治疗。

如患者是扁桃体炎、肺炎或丹毒，则致病菌常为链球菌，可选用青霉素、头孢菌素或β-内酰胺类抗菌药物治疗（如头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦）。如对青霉素耐药则可选用万古霉素、第三代头孢菌素、第四代头孢菌素、亚胺培南或左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物进行治疗。

如是尿路感染、胆道感染、腹膜炎、脑膜炎或肺炎，则致病菌常为肠杆菌或变形杆菌，可选用碳青霉烯类、β-内酰胺类抗菌药物、喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素或替加环素等。

3种情况可联合用药

以下3种情况可进行联合用药：①病因不明的严重感染；②用一种抗菌药物不能控制的混合感染和严重感染；③有些需长期治疗的疾病为了防止抗菌药物产生耐药可以选择联合用药，如结核病。

从抗菌药物作用机制来看，可分为以下4类：

Ⅰ类为繁殖期杀菌剂（如喹诺酮类、β-内酰胺类抗菌药物）；

Ⅱ类为静止期杀菌剂（如氨基糖苷类、多黏菌素类）；

Ⅲ类为快速抑菌剂（如四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素）；

Ⅳ类为慢性抑菌剂（如磺胺类）。

联合用药一般采用二联即可（结核病除外），如Ⅰ类和Ⅱ类联合常可获得协同作用，原因在于第一类药物破坏了细菌的细胞壁，有利于第二类药物进入胞内作用于靶位；Ⅲ类和Ⅳ类联用可获得相加作用。杀菌剂和抑菌剂联用效果不定，如Ⅰ类和Ⅳ类联用对两者作用无重大影响或有相加作用，一般不主张联用；Ⅰ类和Ⅲ类联用联合有发生拮抗的可能，因此传统观念认为两者不适宜联用。

用药疗程要足够

一般认为服用抗菌药物治疗，最短疗程为5～7天。对于一般急性感染疾病在体温恢复正常、症状消失后，要继续用药3天；对于败血症，应在病情好转，体温恢复正常后继续用药一周；由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等引起的肺炎及严重吸入性肺炎需用药2～3周；对于心内膜炎需用药4～6周；对于结核菌引起结核病，用药至少6～9月。总之，抗菌药物的用药疗程一定要严格遵照医嘱，不可擅自减量或停药。