药物干预，让更年期远离骨质疏松

罗勤

更年期是每一位女性必然要经历的过程，不少人认为“更年期就是脾气大一点，喜怒无常一些，没什么大不了的”。但果真如此简单吗？其实，女性在更年期时，除了心理变化，多系统生理功能方面也会出现明显的变化，特别是在泌尿生殖系统、心血管系统和骨骼系统方面变化尤为突出。干预这些变化，药物是有些时候的有效选择，尤其是出现骨质疏松的时候。

雌激素缺乏，骨代谢加快

女性大约在50岁前后的5年内，月经开始紊乱，然后突然停止，这意味着卵巢功能衰竭。因为女性体内的雌激素绝大部分来源于卵巢，此时和以后雌激素降低到极低水平，原来依赖雌激素保持稳定的神经系统开始变得不稳定，敏感的更年期妇女因此会出现喜怒无常、阵发性脸红、出汗、失眠或多梦、性欲下降等表现。由于懒动，体型也逐渐变胖。

除了上述的外在表现，更年期妇女的骨骼内部也会发生比绝经前更剧烈的变化。在人的骨头里，有两种骨细胞，即成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞是促进新骨的形成，而破骨细胞是消化旧骨。正常情况下，雌激素可以促进成骨细胞分化并抑制破骨细胞的活性，从而保持成骨细胞和破骨细胞处于一个平衡状态。绝经后由于体内雌激素缺乏，成骨细胞和破骨细胞的平衡被打破，破骨细胞活性增加，其就像虫子一样侵蚀着骨基质，虽然此后成骨细胞会赶来“帮忙”，但成骨细胞分泌的骨基质远不够填满被侵蚀掉的骨基质，所以骨骼每代谢一个周期，就等于做了一笔“亏本生意”。

特别要指出的是，在雌激素缺乏的状态下，骨骼的代谢活动反而加快！也就是“亏本生意”越做越大，即骨骼的内部体积越来越小（尽管骨的外表尺寸不变小），如果骨组织的量减少到一定程度，就容易发生骨折，即被称为“骨质疏松”。

补充雌激素，延缓骨疏松

绝经后骨质疏松，是由于体内雌激素缺乏，导致成骨细胞和破骨细胞的平衡被打破所致。所以，通过补充雌激素或是使用抑制破骨细胞活性的药物，是治疗更年期骨质疏松的常用方法。临床常用的抑制破骨细胞活性的药物有双膦酸盐类，包括阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐和唑来膦酸盐等；以及降钙素类，包括鲑鱼降钙素（密盖息）、依降钙素等。

关于雌激素补充治疗，临床上有激素替代治療（HRT）与选择性雌激素受体调节剂（SERMS）。

激素替代治疗（HRT） 不仅可以缓解更年期症状，对骨质疏松也有预防作用。

1.适用人群：对于骨质疏松高危人群、低骨量，或已有骨质疏松症伴有明显更年期症状者，最好在绝经后尽早启用激素替代治疗，启用年龄应在60岁以下，但要严格把握禁忌症，如存在激素依赖性肿瘤、血栓性疾病、活动性肝炎、结缔组织病、不明原因阴道出血的患者。并要进行定期随访和全面评估。

2.制剂、剂量和方案的选择：优先选用天然雌激素制剂，应用最低有效剂量，个体化的治疗。子宫已切除者可只用雌激素治疗。

3.用药疗程：就预防和治疗骨质疏松而言，过去主张一般应用5～10年，现考虑长期使用存在的风险性，主张短期使用，即一般不超过4年，每年复查时要规范监测。已应用激素替代治疗4年者，应再次评估其风险与获益，决定后续的治疗方案。

选择性雌激素受体调节剂（SERMS）为人工合成的一类结构类似雌激素的化合物，主要有雷诺昔芬及其一系列的衍生物。近年研究的雷诺昔芬、甲状旁腺激素1-34片段等药物已成为治疗骨质疏松的新药物。

选择性雌激素受体调节剂是作用于人体内存在的雌激素受体，发挥类似雌激素样作用，从而提高骨密度，降低骨质疏松症引起骨折的发生率。在骨质疏松症的治疗中，选择性雌激素受体调节剂最大的特点是不增加乳腺癌的发生率。同时，该药在改善血脂、减少动脉粥样硬化形成、保护心血管、抑制绝经后子宫内膜的增殖等方面具有明显作用。

雷诺昔芬为选择性雌激素受体调节剂，能像雌激素那样作用于骨骼的雌激素受体产生作用，而在乳腺、子宫等组织中产生与雌激素相反作用的物质，不仅能调节骨转换，提高骨密度和骨量，明显降低骨质疏松骨折发生率，而且对乳腺癌和心血管病有预防作用。雷诺昔芬每天推荐使用剂量为60毫克，连续治疗3年，可增加骨质疏松症患者骨密度1%～3%，减少脊椎骨折30%～50%。

另外，甲状旁腺激素1-34片段可有效地促进骨形成，增加骨量，可使骨质疏松性骨折下降率达36%～40%，使骨质疏松性椎体骨折下降率高达53%，是目前治疗骨质疏松症最有前景的药物，但目前该药还没有广泛用于临床。

必须强调的是，各种骨质疏松症的治疗方案，均须以钙和维生素D的充足摄入，作为基础治疗措施。因此，钙和维生素D作为骨健康基本补充剂，治疗中必不可少，而且应该达标。