顽固性高血压需警惕肾动脉狭窄

刘燕荣

有些读者不理解，一些肾病科专家为什么经常发和高血压有关的科普文章？原因其实很简单，因为高血压和肾脏病存在互为因果的关系。所以，遇到顽固性高血压、急性肺水肿、不能解释的肾功能恶化等，要考虑肾动脉狭窄的可能。

最近我就遇到两位肾动脉狭窄的患者——

病例1：平时血压控制良好的老爷子江某，这天吃过晚饭，准备睡觉时突发血压升高达220/120毫米汞柱，咳粉红色泡沫样痰，明显胸闷气喘，不能平卧，考虑高血压急症，急性肺水肿。使用吗啡、硝普钠和大剂量速尿，抢救成功，肾脏B超证实是肾动脉狭窄。

病例2：老年女性患者陈某，每日使用奥美沙坦40毫克、拜新同60毫克、氢氯噻嗪25毫克、螺内酯40毫克和高特灵10毫克，包括利尿剂在内，最大剂量口服药物都用了，血压还在200/100毫米汞柱左右。伴有头痛时，还会给她静脉使用硝酸甘油针剂。最后肾动脉CT血管成像证实是肾动脉狭窄。

为什么肾脏问题会引发高血压呢？肾脏是人体的一个重要器官，它有通过尿液排泄血液中的一些代谢废物，调节人体内分泌、造血、血压等作用。肾脏动脉是躯干主动脉直接分出来的一个很重要的血管，供应肾脏血运，是供养、维护肾脏的重要途径。所以，肾脏动脉的狭窄或者闭塞，对肾脏的功能会产生很大的影响。首先，患者会因为肾动脉狭窄而引发高血压，医学上称之为肾性高血压，有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压常会高达180、190甚至200mmHg以上，很难用药物控制。随后，患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞，导致整个肾脏的功能受到影响，血肌酐升高，甚至会出现肾脏萎缩。

引发肾动脉狭窄的病因主要有两种：一是纤维肌发育不良，二是肾动脉粥样硬化，两者之比是1∶9，前者以年轻人多见，而后者多見于老年人，尤其是患有高血压、糖尿病、血脂异常的人群和吸烟者。其中，1%～6%的高血压患者有肾动脉狭窄；在老年人有已知动脉粥样硬化疾病者中，肾动脉狭窄占50%。

所以，高血压患者出现下列情况，需要筛查肾动脉狭窄：（1）氮质血症——肾功能下降时，代谢废物或毒素不能及时排出，血液中尿素氮、肌酐等非蛋白氮含量显著增高，产生不良影响；（2）突然恶化和难以控制的高血压；（3）脐周血管杂音伴有高血压；（4）使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降压药物后，发生急性肾功能不全；（5）顽固性或恶性高血压；（6）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；（7）急性肺水肿，伴有高血压危象。

临床上，通过肾动脉超声、肾动脉CT血管成像、肾动脉磁共振血管成像（MRA）、肾动脉造影检查，就可以确诊肾动脉狭窄。一旦确诊，患者必须接受强化降压治疗，包括 ACEI或ARB，但双侧肾动脉狭窄者，或者使用ACEI或ARB后肾功能急剧恶化者禁用；要进行降脂治疗和控制血糖；必须戒烟。另外，是否需要经皮肾动脉再灌注治疗，包括球囊扩张和支架植入，目前还存在争议。经皮肾动脉再灌注治疗的I类适应证（已证实和/或一致认为某诊疗措施有益、有用和有效）为：有血流动力学意义的肾动脉狭窄、不能解释的急性左心衰或突然不能解释的肺水肿；Ⅱa类适应证（有关证据或观点倾向于有用和有效）为：顽固性高血压、恶性高血压、单侧肾脏缩小的高血压、慢性肾功能疾病恶化和不稳定心绞痛。