阿奇霉素“奇”在何处

时间：2024-05-14

指导专家：上海远大心胸医院心血管外科副主任医师程云阁

广州医科大学附属第三医院妇科副主任医师、副教授区煦东重庆万和药房执业药师程立国

整理：杨春霞

在抗生素大家庭中，阿奇霉素具有抗菌谱广、对胃肠道刺激小、口服吸收快等特点，最近几年在临床感染性疾病的应用中非常火，成人、儿童都在用，似乎真的应了名字当中的一个“奇”字，成了某些人眼里的“神奇之药”。那么究竟它神奇在何处？在临床应用中有哪些特殊之处？有哪些不良反应？

阿奇霉素4大“奇”点

1.抗菌谱广

阿奇霉素对多种常见致病菌有抗菌作用，作用广，包括：革兰阴性菌、革兰阳性需氧菌如金黄色葡萄球菌、酿脓链球菌、肺炎（链）球菌、溶血性链球菌和其他链球菌、白喉（棒状）杆菌等。不仅如此，它在抗击支原体、衣原体方面有其特效性。

临床上，阿奇霉素可用于治疗以上许多种微生物所引起的感染如急性细菌性鼻窦炎、急性中耳炎、社区感染性肺炎（沙眼衣原体，肺炎支原体）、链球菌性咽喉炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺炎、无并发症的皮肤感染、尿道炎和子宫颈炎，以及生殖器淋菌性细菌性感染、非淋菌性尿道炎等。

值得注意的是，阿奇霉素可以治疗的都是涉及细菌、支原体和衣原体的感染，对病毒、霉菌、真菌等感染毫无作用。因此，绝不能广泛而无原则的使用，否则本来支、衣原体感染或肺炎是可以有特效药的会出现无药可用，原因即是耐药。

2.抗菌力强

阿奇霉素对革兰阴性菌的抗菌活性是红霉素的2～8倍（抗革兰阳性菌的活性比红霉素略差），对肺炎支原体的作用是大环内酯类抗生素中的最强者。且阿奇霉素在体内的分布特点是血药浓度较低，组织浓度高。据研究，阿奇霉素的组织浓度较同期血药浓度高出10～100倍，炎症部位浓度比非炎症部位高达6倍以上。

3.作用时间长

阿奇霉素与同类药物及其他抗生素如阿莫西林相比，无论口服或静脉滴注半衰期均较长，所以该药具有明显的“抗生素后效应”（编者注：指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应）。

阿奇霉素短程疗效与头孢类、喹诺酮类抗生素的 5～10天疗效相当，属于典型的具有抗生素后效应的药物，即停药后，该药物对病原菌的抑制作用还能维持一段时间，犹如“余音绕梁，三日不绝”。

所以在临床上阿奇霉素的用药通常有“吃3天停4天，再吃3天”的用法。这样用药最大的好处是，既能保证药物疗效，又能减少服药量，从而降低药物的不良反应。

4.安全性能较好

不易过敏阿奇霉素是临床上过敏反应较少的药物之一，尤其适用于对青霉素、头孢类、磺胺等药物过敏的患者。

怀孕及哺乳期可用美国药管局（FDA）将阿奇霉素归类为怀孕类别B级。B级表示动物研究结果无法证实药物会对胎儿造成伤害，但没有足够的对照孕妇实验证明其安全或危险性，使用此药一般而言是安全的。

另外，阿奇霉素对婴儿的风险极小。在充足的证据以及相关专家共识下的结论是：在哺乳期间使用此药物，对婴儿造成不良作用的风险是极低的。虽然少量的药物会经由母乳到达婴儿体内，但其浓度不至于造成婴儿临床上不适病状。不过还是建议乳母在7天内暂停哺乳。

当然，无论是孕期还是哺乳期，使用阿奇霉素都应该在医生的指导下用药才是安全之策。

小儿可用在众多大环内酯类抗生素里，阿奇霉素的腹痛腹泻、恶心呕吐等胃肠道刺激相对较小。因此，尽管治疗小于6个月小儿中耳炎、社区获得性肺炎，小于两岁的小儿咽炎、扁桃体炎的疗效与安全性临床上尚未确定，阿奇霉素仍是临床上治疗儿童感染的一个重点药物。

剂型多样选择面大

阿奇霉素的剂型与其他药物不同，它的剂型很多，就口服药来说就有片剂、分散片、胶囊、干混悬剂等。不同药物剂型适应人群稍有差异。

片剂

优点：剂量准确，质量稳定，服用方便，便于识别，成本低廉。

缺点：儿童和昏迷病人不宜吞服；制备储藏不当会逐渐变质，以至影响在胃肠道的崩解；含挥发油成分的片剂储存时间延长时含量下降。

胶囊

优点：可掩盖药物不适的苦味及臭味，提高药物稳定性；药物的生物利用度高，可延缓药物的释放和定位释放药物。

缺点：囊材主要是明胶，具有脆性和可溶性。

颗粒

优点：比表面积大，易分散，起效快，剂量易于控制，便于小儿服用。

缺点：由于粉碎后接触面加大，其嗅味、刺激性及化学性也相应增加，某些挥发性成分易散失。

混悬剂

优点：胃肠道吸收迅速，有利于提高生物利用度，散度大。难溶性药物可以制成液体制剂供临床应用，这点适用于儿童和吞咽困难患者。

缺点：混悬剂主要存在物理稳定性问题。毒性药物不能制成混悬剂。

阿奇霉素非常苦，干混悬剂可掩盖不适的苦味，减少口腔炎等不良反应，同时提高生物利用度，对剂量更易把控，适合于儿童和吞咽困难患者服用。其他的如胶囊、分散片等成年人均可用。

无论是哪种剂型，只要剂量达到，阿奇霉素的治疗效果并不打折扣。因此，根据自身情况选择剂型即可。但是切记患者自己不能随意换药，一定在医生指导下换药。

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常见味苦的儿科口服药

头孢他美酯、西力欣（头孢呋辛）、红霉素颗粒、依托红霉素颗粒及罗红霉素颗粒、抗病毒口服液、穿心莲内酯片、穿心莲内酯滴丸、蒲地蓝口服液、藿香正气水、扑热息痛、贝思（布洛芬）口服液、安痛定、安乃近片、沐舒坦片、非那根止咳糖浆、愈美甲麻敏糖浆、654-2片、马来酸氯苯那敏片、盐酸异丙嗪片。

不良反应需规避

阿奇霉素常见的不良反应大多轻微，如腹泻、腹痛等；但有3个不常见却比较严重的不良反应，一是心律失常，二是肝功能异常，三是重症肌无力。

如何规避这3种不良反应的发生？下面为大家支招——

★避免致死性心律失常11招

1.确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓或失代偿性心力衰竭，这些患者不能使用；

2.正在使用延长QT间期药物的患者不能使用；

3.患者处于促心律失常状态（特别是电解质平衡紊乱），例如未纠正的低钾血症、低镁血症、临床上明显的心动过缓和正在服用 IA 类抗心律失常药物的，不能使用；

4.心脏病患者对影响 QT 间期的药物更为敏感，应避免使用；

对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑到大环内酯类药物和喹诺酮类药物同样存在 QT 间期延长的副作用；

5.能口服用，尽量不要静脉给药；

6.有心脏基础病者应避免使用，如川崎病累及冠脉、风湿热累及心脏导致心律失常者；

7.父母有阿奇霉素导致心律失常病史者慎用；

8.有神经系统基础疾病者应慎用阿奇霉素，如癫痫病史患儿使用可能出现癫痫发作；

9.阿奇霉素和地高辛联用时，需注意观察心律；

10.慎重将阿奇霉素与复方甘草片合用，必须用时注意ECG的QT间期变化，适当补充钾剂；

11.不能超量或长时间使用阿奇霉素。

★肝功能不全者尽量避免使用

阿奇霉素主要经肝脏清除，因此肝功能不全的患者应慎用阿奇霉素。国内外曾有阿奇霉素用后出现肝功能异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死和肝衰竭的报道，其中某些病例可能致死。患者如果出现肝炎的体征和症状，应立即停用该药。

提醒大家，阿奇霉素用药前后应注意监测肝功能。轻、中度肝功能不全的患者应尽量避免使用该药，重度肝功能不全及以前使用阿奇霉素后有肝损害的患者应禁用。

★重症肌无力应慎用

阿奇霉素可以导致肌无力症状的加剧，以至诱发危象的发生，故在重症肌无力患者的治疗中被视为慎用或者禁忌。

谨慎选择合用药物

牛黄解毒片

牛黄解毒片和阿奇霉素是家庭常备药物，牛黄解毒片具有清热解毒作用，阿奇霉素是常用的抗生素，二者都可以治疗一些炎症病变，于是有些人便中西合璧，双管齐下，同时服用牛黄解毒片和阿奇霉素，其实这样做是错误的。

牛黄解毒片含有钙、镁、铁等离子，阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，二者同时服用时可以形成络合物，不易溶解，肠道吸收率下降，使血液中药物浓度下降，达不到治疗目的，因此二者不能同时服。如果病情需要二者合用，服用时间需间隔2～3小时。

头孢

头孢与阿奇霉素是否可以联用，说法不一。有的人说，头孢类和阿奇霉素联合用了很长时间，效果很好；有的人就反对说，这样联用药不合理，并列举教科书123条论证。两者均有科学的解释。不可以用者的依据是头孢属于繁殖期杀菌剂，阿奇霉素属于速效抑菌剂。两者同时作用于细菌时会产生拮抗作用，从而削弱了两种药物的抗菌效果。但国内外均有报道指出两者联用有好的效果。比如头孢噻肟、曲松联合阿奇霉素治疗获得性肺炎已经被证实疗效确切。

对于非专业医学工作者而言，是否联用太难决策，所以还是交给医生根据具体的病情来决定吧。

复方甘草片

阿奇霉素有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。当患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用。而复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸，容易引发低血钾。

因此，当阿奇霉素与复方甘草片合用时应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良反应。

辛伐他汀

辛伐他汀、阿托伐他汀由肝药酶CYP3A4代谢，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素为CYP3A4抑制剂，两者合用发生相互作用，使他汀类药物血浆浓度上升，可引起急性肝坏死。

因此，当阿奇霉素与辛伐他汀合用时，必须控制辛伐他汀的日剂量在20毫克以内。

地高辛

地高辛属强心苷类药物，常用剂量为0.125～0.5毫克，每日1次。地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.8～2.0ng/ml），肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应。

阿奇霉素可清除肠道内灭活地高辛的菌群，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。

因此，当地高辛与阿奇霉素联用时，需要注意观察心律，有条件时应监测地高辛血药浓度。

用药答疑