心脏瓣膜置换术后为何心前区异响

我今年57岁，做了心脏瓣膜置换术半个月，时不时能听到类似钟表的“答答”聲，我很担心是不是置换瓣膜出现什么问题，最近更是难以入眠。目前在服用华法林，胸闷气短较换瓣术前明显减轻，没有其他不适。

北京 张女士

张女士：

心脏瓣膜病是一种严重且复杂的疾病，一旦发生影响全身多个器官（胃肠、肾、肝等）。该病的主要治疗方式是心脏瓣膜置换手术。但是相当一部分患者有种误解：认为瓣膜置换手术完成后，该病就治愈了。其实这是一个错误的观点，心脏瓣膜置换手术是心脏功能维护过程的开始。无论是术后早期还是晚期，工作或是休养，都应在医生的指导下进行自我心脏瓣膜及相关器官的“保养”，以确保正常工作与生活。

心脏瓣膜行机械瓣膜置换术后，在心前区能听到一种类似钟表的“答答”声。请不要因此忧心忡忡，因为人造瓣膜植入人体后，在其正常的启闭活动中，产生一种高于正常心音的声响，称为人造瓣膜声响。机械瓣膜因选用金属材料制成，关闭时会产生较响的撞击声。其实听到这种声响说明瓣膜工作正常，并不意味着瓣膜功能不良。您尽可放心工作，安心入眠。

通常，影响瓣膜声响的因素包括：

1.制作材质。

2.启闭角度及瓣叶横跨弧度。

开启角度越大，杂音应该越响。但主要决定因素是瓣叶在开启时横跨弧度，双叶瓣杂音普遍较单叶瓣小。

3.关闭速度、比重、瓣膜重量的关系。

4.功能、胸廓结构等因素。

而且，同一种人造瓣，移植于不同的患者，可以出现杂音的音量不同。甚至，同一个患者在术后不同的时间，产生杂音不尽相同。

换瓣术后还需要注意按时服用抗凝药物。华法林是一种口服抗凝药物，它能抑制维生素K依赖的凝血因子合成，改变血液高凝状态，预防血栓形成，限制已有血栓的进一步扩大和延展，被广泛用于人工瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。机械瓣置换术后患者需要终身抗凝，生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3～6个月；房颤患者长期口服华法林，可降低房颤患者脑卒中发生率；深静脉血栓形成和肺栓塞患者应用华法林可抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，减少血栓的复发。

华法林每天服用1次，最好在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可，不可漏服。您应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整。忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。为了方便监测，每天检测INR（国际标准化比值），调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录，就诊时请携带抗凝记录表。

还有，服用抗凝药早期，需要每天抽血检查。这是因为抗凝治疗早期，由于个体代谢因素所致血药浓度不稳定，为了选择合适的剂量需要经常甚至每天抽血测定凝血酶原时间（PT）和INR。剂量调整期一般需1～2周，在此期间1～2天测定一次，如连续2～3次测量值稳定，可改为1个月测1次。

如果INR太高，出血风险相应增加；如果INR太低，则抗凝效果不好。目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，大于75岁的老人和出血的高危患者，目标INR可调低至1.6～2.5，只有当INR保持在目标范围内，才可以既充分发挥抗凝作用，又不会引起出血。

中国人民解放军武汉总医院心胸外科主任 高旭辉/刘天元