“三阶梯法”止癌痛

田耕

癌症的三阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同，分别使用不同等级止痛药物的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，三阶梯止痛法为世界卫生组织大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。癌痛程度评价最常用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。医生可向患者提问请他回答：“若0为无痛，10为你能想象的最痛，那么你现在的疼痛是几级？疼痛最重时为几级？最轻时为几级？”

1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活;5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠;7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。搞清患者的疼痛等级后，再按照世界卫生组织提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：

一、口服给药。简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。

二、按时给药。注意，是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。

三、按三阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。

第一阶梯轻度疼痛，给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、消炎痛、吲哚美辛、意施丁（吲哚美辛控释片）等。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量（天花板效应）的问题。

第二阶梯中度疼痛，给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）等。弱阿片类药物也存在天花板效应。

第三阶梯重度疼痛，给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的，使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等原因，未被推荐用于控制慢性疼痛。

另外，一些辅助药物的使用可增加止痛的疗效，减少止痛药的剂量，起到良好的止痛效果。这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛;抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情;抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛;抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。

四、用药个体化。用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。

五、严密观察患者用药后的变化。及时处理各类药物的不良反应，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。

值得注意的是，有一些疼痛患者，长期服用止痛药，早已超过限定剂量;还有不少疼痛患者为痛所急，吃一种止痛药不管用，很快再吃另一种止痛药，有时在短时间内服用好多种止痛药。非甾体类消炎止痛药尽管化学成分有所不同，但作用机制相同，而且它们还有一个特性，叫做“天花板效应”，也就是说，这类止痛药不管多少种合用，超过一定剂量时，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而会明显增加毒副作用。一旦引起药物依赖，不但会越来越疼，而且治疗也会越来越困难。