被错误定性的“败血症”

王　友

马工程师刚刚50岁就丢下他的事业过早地撒手人寰了，留给亲属的是极大的悲痛和遗憾。然而，最为遗憾的还是曾经为他治疗过的医生们。原来，马工最后的病理诊断竟与临床医生的诊断全然不同，马工的死亡与误诊误治有关。

老马的一生是坎坷的。他走出校门时，正赶上那场“劫难”，满腔报国热血，却无用武之地；改革开放之际，刚过而立之年的他被委以重任，该大展宏图了，可他不幸得了“乙型肝炎”，他不服气，一天也没休息，边治边干，一拖十几年，直到临终也没有甩掉“乙肝”这顶帽子。这还不算，两年前他发现自己明显消瘦，疲乏无力，小腿还有些浮肿，到医院反复检查后的结论是“肾病综合征”。医生告诉他，这种成人型的肾病综合征又叫“膜性肾病”，与以往的慢性乙肝有一定关系，并要他住院认真治疗。他被迫住了医院。住院期间，他默默地记下了医生给他用的各种药，便自以为掌握了治疗这种病的一套方法。病情稍有好转，他就要求出院了。他想：“只要我坚持用药，在家和住院不一样吗!”就这样，他带病工作，一年多几乎一直在用着住院时用的药——泼尼松和环磷酰胺，病情没有明显加重。他常常得意地说：“久病成良医，自己一样治病!”

可两周前他开始发热，自己用了退热药、消炎药都不管用；厂医给他静脉输注抗生素依然无效，体温越来越高，直至39～40摄氏度。他由本厂医院转到市医院，被怀疑为患了“败血症”，用多种抗生素联合治疗一周多，病情非但不见好转，反而一天天加重。请院外专家集体会诊。决定做骨髓穿刺和淋巴结活检，以明确诊断。可是还没等到报告出来，他就离开了人世。他死后又补加了肝、肾、脑等多处穿刺检查。最后，共同的病理结论是：“无反应性结核病”。再翻开治疗单看看，在那么多的治疗药物中，唯独没有抗结核药。因为医生们认为，如此急性热性疾病，怎么会是结核呢?况且几次胸部x线片，都排除了粟粒性结核，谁也就没再往结核病上想。不料，却让它钻了空子。你说能不遗憾吗!

马工被误诊的关键是。有些医生对“无反应性结核病”概念不清，不熟悉“无反应性结核病”的特点，以致出现此类教训。

无反应性结核病是一种以网状内皮系统受损为主的结核性败血症。该病属结核病的严重类型，病死率高，近年有增加趋势。该病具有如下特点：

易被误诊因其临床表现和病理改变都与普通结核病不同，常被误诊。解放军总医院(301医院)病理科新近报道，在3050例尸检中确诊8例无反应性结核病，生前全部误诊。其中仅1例诊断为结核性腹膜炎，较为接近，其余原发病为肾炎、脑炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、狼疮及癌症，全是其他系统疾病。

病情急重“无反应”并非无症状。病人均有发热，类似“伤寒病”的发热，故最早(1882年)报道该病的Landonzy医生将其命名为“伤寒型结核病”。尽管临床和病理均有粟粒性结核的特点，但胸部x线片上却难以见到典型的粟粒型结核的改变。301医院报道的8例病人从症状加重至死亡，最短10天，最长45天，平均34，4天。比其他类型结核死亡快得多。

老弱病残多见尽管该病可发生于任何年龄，但8例(16～80岁)中就有4例为60岁以上的老人。8例均患有其他重病或慢性消耗性疾病。2例慢性肾炎、肾功衰竭，行肾移植后。系统性红斑狼疮、病毒性脑炎、胃癌、胆管癌、肺气肿及肺部感染各1例。这显示出该型结核更具“欺老凌弱”的特点。

与免疫抑制有不解之缘肾移植、红斑狼疮、脑炎及癌症患者，均长期接受激素、抗癌药及其他免疫抑制剂治疗。免疫功能受到极大损害，这可能正是该型结核缺少免疫细胞反应的原因。马工在肝炎、肾病的基础上，又长期服用糖皮质激素和细胞毒性药物——环磷酰胺，使免疫受到抑制，就等于机体的“保安部队”丧失了战斗力，当结核杆菌猖狂袭击时，只有乖乖缴械投降。在病理组织学检查时，确实找不到“激烈战斗”的场面和痕迹。近年，西方艾滋病高发人群中，结核的发病也在回升。亦属同样原因。尽管目前国内对该病的报道尚少，但实际发病已不在少数，在综合性医院的尸检中占0.26％。可以推断，随着器官移植的普及，免疫抑制剂的更广泛使用以及艾滋病的流行。无反应性结核病的发病将会进一步增加，特别对免疫功能低下者构成极大威胁，必须引起注意。

防治无反应性结核病的关键在于减少机体的免疫损害，增强其免疫功能，对免疫抑制病人实行结核病监测。聚合酶链反应(PCR)扩增结核杆菌脱氧核糖核酸检测，是近年来诊断结核病比较灵敏、快速的方法，但有的病人在发病14天用PCR检测脑脊液仍为阴性，其后才逐渐转为强阳性，所以早期判断结果还应认真考虑。对高度怀疑该病者，采用肝、骨髓穿刺，淋巴结或病变部位活检，可能是早期诊断的有效方法。及早给予抗结核联合化疗会显著减少无反应性结核病的病死率。