基于雷达图的针灸治疗肩关节周围炎系统评价再评价

黄睿澜，莫嘉浩，侯颖跃，陈腾宇，陈国铭，刘惠平，冯雨露，廖梦颖，孙健

基于雷达图的针灸治疗肩关节周围炎系统评价再评价

黄睿澜1，莫嘉浩2，侯颖跃1，陈腾宇1，陈国铭1，刘惠平3，冯雨露2，廖梦颖2，孙健4

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；3.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；4.广东省中医院，广东 广州 510120

对针灸治疗肩关节周围炎的系统评价/Meta分析的方法学和报告质量进行再评价。计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（维普网）建库至2020年1月针灸治疗肩关节周围炎的系统评价/Meta分析。2名评价员独立按照纳入及排除标准进行文献筛选、资料提取，并从发表年份、研究类型、AMSTAR方法学质量、PRISMA文献质量、同质性、发表偏倚共6个方面以雷达图形式对纳入文献进行多元评价。运用GRADE证据质量评价工具对纳入文献的结局指标进行质量分级与评价。最终纳入12项系统评价/Meta分析，质量秩平均分为12分，1篇质量较高，2篇质量偏低，主要问题为未进行项目注册、检索策略不全面、未分析纳入研究偏倚风险及未定量检测发表偏倚等。GRADE证据质量评分普遍偏低，以极低质量为主。目前针灸治疗肩关节周围炎的系统评价/Meta分析的文献质量欠佳，方法学和报告质量有待提高。

针灸；肩关节周围炎；系统评价再评价；雷达图

肩关节周围炎（以下简称“肩周炎”），是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎[1]，是由于肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而导致的以肩部疼痛和功能障碍为主症的疾病[2]，好发于50岁左右人群，女性发病率高于男性，总发病率为2%～5%[3]。目前，肩周炎的发病机制尚不明确，西医治疗以缓解患肢疼痛、改善患者生活质量为主要目标，但手术存在肱骨或关节盂骨折、包膜撕裂的风险，口服非甾体类消炎药会产生不良反应[4]。针灸是目前治疗肩周炎常用的保守疗法之一，其在缓解疼痛、恢复肩关节功能等方面有较好的疗效，如陈楠[5]研究表明肩三针温针灸联合功能锻炼治疗可缓解疼痛、促进患者康复；李雪菲等[6]总结了近十年针灸治疗肩周炎的研究概况，发现毫针、电针、火针等疗法有效率均高于未使用针灸的对照组。

目前国内外已有多篇针灸治疗肩周炎的系统评价/Meta分析，但文献质量参差不齐。本研究从发表年份、发表偏倚、同质性、AMSTAR方法学质量评分[7]、PRISMA报告质量评分[8]及研究类型用雷达图实现可视化评价，使用GRADE工具评价证据质量，多元评价针灸治疗肩周炎系统评价/Meta分析的文献质量，以期为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（维普网）建库至2020年1月针灸治疗肩周炎的系统评价/Meta分析。检索策略为主题词与自由词相结合的方式。中文检索词：肩周炎、冻结肩、粘连性肩关节炎、肩关节周围炎、肩凝症、针刺、针法、刺法、灸法、艾灸、针灸、温针灸、Meta分析、系统综述、系统评价、荟萃分析；英文检索词：adhesive capsulitis of the shoulder，periarthritis of shoulder，scapulohumeral periarthritis， moxibustion，acupuncture，electro-acupuncture，Zhenjiu，acupuncture-moxibustion，meta-analysis，meta analysis，systematic review。以CNKI为例，检索策略如下：“SU=（肩周炎+冻结肩+粘连性肩关节炎+肩关节周围炎+肩凝症） AND SU=（针刺+针法+刺法+灸法+艾灸+针灸+温针灸）AND SU=（Meta分析+系统综述+系统评价+荟萃分析）”。

1.2 纳入标准

①研究类型：国内外发表的与针灸治疗肩周炎相关的系统评价/Meta分析；②研究对象：均为肩周炎患者，符合《中医病证诊断疗效标准》[9]肩周炎诊断标准，不限年龄、性别、种族及病程；③干预措施：试验组应用针灸治疗，对照组应用其他治疗，如常规西医治疗、功能锻炼、理疗或区别于试验组的针灸治疗；④结局指标：总有效率、痊愈率、视觉模拟评分法评分、不良反应、肩关节功能评分、Constant-Murley肩关节功能（CMS）评分、肩关节活动范围（ROM）评分、肩关节活动功能量表（MELLE）评分、临床感染率百分比、Michael Reese肩痛与肩关节活动评分、日本骨科协会（JOA）肩关节疾患治疗成绩评定标准评分、世界卫生组织（WHO）疼痛分级、压力疼痛阈值（PPT）评分。

1.3 排除标准

①重复发表文献；②干预措施不符合要求的文献；③数据缺失或统计学错误文献；④非中英文文献。

1.4 文献筛选和资料提取

2名研究者独立进行数据库检索，根据纳入和排除标准对文献进行筛选及资料提取，并交叉核对，如有分歧则与第三方讨论决定。使用预先设计的数据提取表提取录入数据，包括作者、发表年份、纳入研究数、纳入研究总例数、研究类型、试验组和对照组干预措施、偏倚风险评价工具、结局指标、主要结论等。2名研究者根据PRISMA声明[8]、AMSTAR 2量表[7]及GRADE工具独立评价纳入的系统评价/Meta分析的文献报告质量、方法学质量及证据质量。

1.5 雷达图评价及作图

从6个方面对文献进行评价，包括发表年份、研究类型、AMSTAR方法学质量、PRISMA文献质量、同质性、发表偏倚。对研究类型、同质性、发表偏倚进行定性评价，对AMSTAR方法学质量、PRISMA文献质量、发表年份进行定量评价。PRISMA声明中每项条目规范正确使用计1分，报告但使用不规范或未详细描述或未报告计0分，满分27分。AMSTAR 2量表共16项条目，每项条目报告且满足量表要求计为Y，报告但部分满足要求计为PY，报告但不满足要求或未报告计为N，Y为2分，PY为1分，N为0分，满分32分。将发表年份最晚的文献的秩数定为最高，随发表年份降低依次递减，将随机对照试验（RCT）设定为研究类型中的高质量类型，若纳入文献中有多个结局指标，则将有2个及以上指标为≥0.01、2≤50%的文献定为高同质性，文章中对发表偏倚进行评价的文献定为高质量，最后将各评价项目秩数纳入雷达图坐标中。

使用Excel2010对上述6个方面内容绘制雷达图进行多元评价。各文献的雷达图坐标取值为总体文献中的排位秩数。依据医学统计学等级资料处理方法进行秩数转换，并将其从大到小排序，排序最高秩数为文献总数。

1.6 GRADE证据质量评价

通过GRADE工具对纳入系统评价/Meta分析各结局指标的证据质量进行评价，以局限性、不一致性、不直接性、不精确性及发表偏倚作为降级因素，证据质量以不降级为高质量，降1级为中质量，降2级为低质量，降3级及以上为极低质量。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到78篇文献，其中CNKI 13篇，万方数据35篇，维普网9篇，CBM 15篇，PubMed 5篇，Cochrane Library 1篇，Embase 0篇，去除重复文献26篇，阅读题目及摘要后排除39篇文献，阅读全文后剔除1篇，最终纳入12篇[10-21]。中文数据库来源11篇[10-19，21]，其中10篇[10-17，19，21]为中文文献，1篇[18]为英文文献，英文数据库来源1篇[20]，为英文文献；期刊发表文献11篇[10-20]，学位论文1篇[21]。

2.2 纳入研究基本特征

纳入研究的基本特征详见表1。纳入文献中8篇[10，12-17，19]题为“Meta分析”，3篇[11，18，21]题为“系统评价”，1篇[20]题为“Meta分析”和“系统评价”。在干预措施方面，9篇[10-12，14-16，18，20-21]比较针灸疗法或针药结合与常规西医、理疗、功能锻炼等的效果，2篇[13，17]比较不同手法的针刺或温针灸与常规针刺或电针的效果，1篇[19]比较针灸联合推拿、单纯针灸与单纯推拿治疗三者的效果。在偏倚风险评价工具选择上，4篇[11-12，20-21]使用Cochrane手册推荐偏倚风险评价工具，6篇[10，14-17，19]使用Jadad量表，1篇[13]使用Cochrane手册推荐偏倚风险评价工具及Jadad量表，1篇[18]使用Juni质量评估量表。

2.3 雷达图多元评价

2.3.1 发表年份

纳入文献中最早发表于2007年，仅1篇[18]；最晚为2020年，1篇[17]；2008－2013年均无文献，2014年1篇[10]，2015年1篇[11]，2016年4篇[13-15，21]，2017年2篇[16，19]，2018年1篇[20]，2019年1篇[12]。

2.3.2 研究类型

纳入文献中7篇[12-14，17-18，20-21]仅纳入RCT，3篇[10，16，19]纳入了RCT和临床对照试验（CCT），1篇[15]纳入了RCT和半随机对照试验（quasi-RCT），1篇[11]纳入了RCT、quasi-RCT及CCT。

2.3.3 AMSTAR评分

使用AMSTAR 2量表对纳入文献进行方法学质量评价。结果显示，11篇[10-19，21]得分13～18分，1篇[20]得分25分，为最高分。存在的问题：仅1篇[20]有预先发表的方案；仅1篇[18]提供了全面的文献检索策略，10篇[11-17，19-21]未提及灰色文献的检索或追溯纳入研究的参考文献，1篇[10]未提供文献检索策略；仅1篇[11]提供了详细的排除文献清单；2篇[18，20]详细描述了纳入研究的基本特征，其余文献描述不全面或未描述；所有文献均未报告纳入研究的基金来源；仅1篇[20]在结果中说明纳入研究偏倚风险的影响；8篇[10-11，15-17，19-21]在讨论中说明了纳入研究偏倚风险的影响；5篇[10-11，15-16，19]无显著异质性或在讨论中对异质性进行合理解释；仅1篇[15]详细分析了发表偏倚的影响；仅1篇[20]报告未存在任何潜在利益冲突。具体评分见表2。

2.3.4 PRISMA评分

使用PRIMA声明对纳入文献进行质量评价。结果显示，11篇[10，12-21]得分17～23分，1篇[11]得分较低，为13分。得分较低的原因：①所有文献均未提供注册号。②研究中应提供详细的检索方式，如数据库来源、检索起止时间、文献语言及中英文关键词、检索式等。1篇[10]未说明检索文献语言，未提供中英文关键词、检索式；1篇[11]未限定检索起止时间，未提供英文关键词、检索式等。③缺少研究选择流程的具体描述，如初筛、合格性鉴定及纳入系统评价步骤。6篇[11，13-15，17，19]仅文字概括研究选择流程，未具体描述。④6篇[11-12，16，18-19，21]缺少对研究间的偏倚进行定性或定量的检测。⑤5篇[10-11，13，18-19]未进行其他分析，如敏感性分析和亚组分析，其余文献均对其他分析进行描述。⑥除5篇[16-20]报告了资金支持外，其余文献均未报告。具体评分见表2。

表1 纳入研究的基本特征

研究者文献量样本量干预措施偏倚风险评价工具结局指标 TC 权可[10]91076温针灸常规针刺、针刺配合TDP照射、电针、常规西医Jadad量表① 唐宏亮[11]5449肩三针西药、普通针刺、针刺一般穴位联合TDP照射、静滴、理疗Cochrane手册推荐偏倚 风险评价工具①② 黄思敏[12]171916艾灸毫针、电针、常规针灸、传统肩三针、体外冲击波、常规西医Cochrane手册推荐偏倚 风险评价工具①③ 洪海都[13]10798不同针刺手法＋肩三针常规肩三针Cochrane手册推荐偏倚 风险评价工具＋Jadad量表①③④⑤ 洪海都[14]11908肩三针口服药物、封闭注射、关节功能锻炼、照射、静滴、超短波电疗、关节松动术Jadad量表①③ 廖志英[15]91076温针灸电针、常规针灸、针刺＋TDP照射、西医治疗Jadad量表① 罗晓舟[16]545865温针、电针、普通针刺、针灸结合推拿单纯推拿、口服西药、封闭疗法Jadad量表① 张海英[17]232279温针灸常规针刺、电针Jadad量表①③⑤ 彭唯娜[18]6668电针、针刺、电针联合口服药物、腕踝针联合推拿、针刺联合运动口服药物、推拿、运动、假针刺Juni质量评估量表③⑥⑦⑧ 周涛[19]71037针灸联合推拿单纯针灸治疗/单纯推拿治疗Jadad量表①② Yang C[20]191944针刺条口透承山、电针条口、针刺/电针/温针灸肩部穴位单纯针刺、推拿、假针刺、口服药物Cochrane手册推荐偏倚 风险评价工具③④⑥⑨ 刘军[21]152304针刺、电针口服药物、推拿、常规物理疗法、假针刺Cochrane手册推荐偏倚 风险评价工具①③⑦⑧ ⑩⑪⑫⑬

注：T.试验组；C.对照组；①总有效率；②痊愈率；③视觉模拟评分法评分；④不良反应；⑤肩关节功能评分；⑥CMS评分；⑦ROM评分；⑧MELLE评分；⑨临床感染率百分比；⑩Michael Reese肩痛与肩关节活动评分；⑪JOA评分；⑫WHO疼痛分级；⑬PPT疼痛评分

表2 纳入文献的6个维度评价结果

研究者发表年份研究类型AMSTAR评分PRISMA评分同质性发表偏倚秩数平均分 权可[10]2014（2）RCT＋CCT（3）13（1）17（3）高（12）漏斗图（12）5.50 唐宏亮[11]2015（3）quasi-RCT＋RCT＋仅提及随机字样的CCT（4）18（11）13（1）高（12）无（6）6.17 黄思敏[12]2019（11）RCT（12）14（5）20（7）低（7）无（6）8.00 洪海都[13]2016（7）RCT（12）14（5）20（7）低（7）漏斗图（12）8.33 洪海都[14]2016（7）RCT（12）14（5）19（5）低（7）漏斗图（12）8.00 廖志英[15]2016（7）quasi-RCT＋RCT（5）18（11）17（3）高（12）漏斗图（12）8.33 罗晓舟[16]2017（9）RCT＋CCT（3）17（8）21（10）高（12）无（6）8.00 张海英[17]2020（12）RCT（12）14（5）22（11）低（7）漏斗图（12）9.83 彭唯娜[18]2007（1）RCT（12）16（7）21（10）低（7）无（6）7.17 周涛[19]2017（9）RCT＋CCT（3）18（11）19（5）高（12）无（6）7.67 Yang C[20]2018（10）RCT（12）25（12）23（12）低（7）漏斗图（12）10.83 刘军[21]2016（7）RCT（12）16（7）21（10）低（7）无（6）8.17

注：括号内数字为评价秩数

2.3.5 同质性

纳入文献中，7篇[12-14，17-18，20-21]的同质性较低，其余5篇[10-11，15-16，19]具有高同质性。

2.3.6 发表偏倚

纳入文献中，6篇[10，13-15，17，20]采用漏斗图报道了发表偏倚，其余文献未报道。

2.3.7 图形分析

在图形面积上，2篇[17，20]整体面积较大，2篇[10-11]面积较小；在形状上，5篇[12-14，20-21]图形为凸多边形，其余均为凹多边形；在辐射直径上，1篇[20]的6个直径较为均衡，差异较小，5篇[10-11，15，18-19]的6个直径不均衡，差异较大。见图1。

2.3.8 综合评价

所有纳入文献的质量秩平均分为12分。根据雷达图及各研究的秩数平均分分析可得，Yang C的文献[20]评价得分最高，各评价条目得分均匀，较为稳定，其次为张海英[17]、廖志英[15]、洪海都[13]。文献质量相对较低的为权可[10]、唐宏亮[11]。

2.4 GRADE证据质量分级

纳入文献中共包含32个结局指标，采用GRADE工具对这些结局指标的证据强度进行评价。结果显示，共有14个（43.75%）结局指标为低质量，18个（56.25%）结局指标为极低质量，无中高质量的结局指标，见表3。

图1 纳入文献雷达图

表3 纳入文献GRADE分级结果

研究者结局指标研究 数量降级因素证据质量 局限性不一致性不直接性不精确性发表偏倚 权可[10]总有效率9降级不降级不降级降级降级极低质量 唐宏亮[11] 总有效率5降级不降级不降级降级降级极低质量 痊愈率5降级不降级不降级不降级降级低质量 黄思敏[12] 总有效率15降级降级不降级不降级降级极低质量 视觉模拟评分13降级降级不降级不降级降级极低质量 洪海都[13] 总有效率9降级降级不降级不降级降级极低质量 视觉模拟评分法5降级降级不降级不降级降级极低质量 C-M肩关节功能评定4降级降级不降级降级降级极低质量 洪海都[14] 总有效率10降级不降级不降级不降级降级低质量 视觉模拟评分法11降级降级不降级不降级降级极低质量 廖志英[15] 总有效率9降级不降级不降级不降级降级低质量 罗晓舟[16] 温针治疗有效率11降级不降级不降级不降级降级低质量 电针治疗有效率4降级不降级不降级不降级降级低质量 普通针刺治疗有效率39降级不降级不降级不降级降级低质量 针灸结合推拿15降级不降级不降级不降级降级低质量 总有效率54降级不降级不降级不降级降级低质量 张海英[17] 总有效率23降级不降级不降级不降级降级低质量 视觉模拟评分法10降级降级不降级降级降级极低质量 肩关节功能评定9降级降级不降级降级降级极低质量 彭唯娜[18] 整体功能4降级降级不降级降级降级极低质量 视觉模拟评分法3降级降级不降级降级降级极低质量 肩关节活动范围1降级降级不降级降级降级极低质量 肩关节功能活动2降级降级不降级降级降级极低质量 周涛[19]总有效率7降级不降级不降级不降级降级低质量 治愈率7降级不降级不降级不降级降级低质量 Yang C[20]临床感染率14降级降级不降级不降级降级极低质量 视觉模拟评分法10降级降级不降级降级降级极低质量 肩关节功能评分4降级不降级不降级不降级降级低质量 刘军[21]总有效率5降级不降级不降级不降级降级低质量 视觉模拟评分法10降级降级不降级不降级降级极低质量 肩关节活动范围7降级降级不降级不降级降级极低质量 整体功能4降级降级不降级不降级降级极低质量

3 讨论

肩周炎属中医学“痹证”范畴，因外感风寒湿邪，或内伤肝肾，气血不足，筋脉失养，加之外伤、劳损，气血不通，瘀滞于肩部而致病，故常以祛风寒、行气血、温经络为治法[22]。针灸可引发神经电活动，刺激脊髓和大脑镇痛系统，释放内源性吗啡样物质，达到良好的镇痛效果[23]。灸法或不同手法的针刺均能对肩周炎症状的改善起积极作用[24]。

本研究发现，Yang C的文献[20]质量最优，方法学质量评价及文献质量评价得分均最高。其他文献在方法学及文献质量上均存在一定缺陷，2篇文献[10-11]质量相对较低，表明国内发表的相关文献方法学质量和文献报告质量仍需提高。建议在进行系统评价前，研究者应在国际预注册数据库进行方案注册，使研究过程透明化。在进行系统评价时，应严格控制纳入文献的研究类型，严格把关方法学与报告质量，如提供全面的检索策略、具体描述文献选择流程、详细说明纳入文献基本特征、分析纳入文献的偏倚风险、解释异质性来源、使用定量分析进行发表偏倚的检测并分析影响、报告潜在利益冲突。

采用GRADE证据质量评价工具对纳入文献的32个结局指标的证据强度进行分析，发现结局指标中无高质量、中质量证据，低质量证据占43.75%，极低质量证据占56.25%。纵向比较降级因素，发现局限性与发表偏倚是导致证据质量降级的主要因素。不一致性方面，部分结局指标存在较大异质性，导致整体证据质量偏低；结果呈阴性的研究文献偏少，存在较严重的发表偏倚；纳入文献的数量不足使部分结果的可信区间偏宽，使不精确性质量降级。所有文献均不存在升级因素。以上各种因素均在不同程度上降低了文献证据质量。

本研究局限性：①纳入文献绝大部分为中文文献，可能存在国家偏倚，且未搜索灰色文献，可能存在发表偏倚；②纳入再评价研究的文献数量偏少，对结果可靠性可能有影响；③采用量表评价文献质量过程中评价者间存在主观差异，可能导致结果偏倚。

综上，目前针灸治疗肩周炎的系统评价/Meta分析的方法学及报告质量有待进一步提高。建议研究者依照AMSTAR量表、GRADE评价工具和PRISMA声明中的评价条目进行系统评价，以提高文献方法学及报告质量。

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Acupuncture on Periarthritis of Shoulder Based on Radar Plot: An Overview of Systematic Review

HUANG Ruilan1, MO Jiahao2, HOU Yingyue1, CHEN Tengyu1, CHEN Guoming1, LIU Huiping3, FENG Yulu2, LIAO Mengying2, SUN Jian4

To evaluate the methodology and report quality of systematic reviews/Meta-analysis of acupuncture in the treatment of periarthritis of shoulder.PubMed, Cochrane Library, Embase, CNKI, Wanfang Data, CBM and VIP were searched by computers to collect the systematic reviews/Meta-analysis of acupuncture in the treatment of periarthritis of shoulder. The retrieval time was limited from the establishment to January 2020. Two evaluators independently screened and extracted the literature according to the inclusion and exclusion criteria, and evaluated the included literature in the form of radar plot from six aspects: publication year, research type, AMSTAR methodology quality, PRISMA report quality, homogeneity and publication bias. The GRADE evidence quality assessment tool was used to grade and evaluate the outcome indicators of the included literature.Totally 12 systematic reviews/Meta-analysis were included, with an average quality score of 12. The quality of one article was high and the quality of two articles was low. The main problems were lack of project registration, incomplete retrieval strategy, unanalyzed research bias risk and unquantitative publication bias. GRADE evidence quality scores were generally low, mainly with very low quality.Currently, the literature quality of systematic reviews/Meta-analysis of acupuncture in the treatment of periarthritis of shoulder is poor, and the methodology and report quality need to be further improved.

acupuncture; periarthritis of shoulder; overview of systematic review; radar plot

R2-05；R274.94

A

1005-5304(2021)06-0039-07

10.19879/j.cnki.1005-5304.202004638

国家自然科学基金（81774394）

孙健，E-mail：sunj3610@163.com

（2020-04-27）

（2020-05-27；编辑：季巍巍）