甲状腺相关性眼病中医辨治思路

李勤　高彦彬　谢冰昕　王静茹

摘要：甲状腺相关性眼病属自身免疫性疾病，其发病与肝、脾、肾三脏关系尤为密切，故宜从肝、脾、肾立论。辨证以虚定型，以实定候，肝、脾、肾亏虚为本，湿痰瘀阻为标，故治以滋阴清肝、补益脾肾、利湿化痰、活血化瘀为主，同时结合整体与局部眼部改变，统筹遣方施药，可取得良好疗效。

关键词：甲状腺相关性眼病；肝脾肾立论；湿痰瘀为标；辨证论治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.025

中图分类号：R276.71 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）03-0112-03

Abstract： Thyroid-associated ophthalmopathy （TAO） belongs to autoimmun diseases， which is particularly closely related to the liver， spleen and kidney. Using these three organs as the theoretical foundation， the root of the disease can be grasped. Using syndrome differentiation， deficiency is the basic pattern and excess is the syndrome. The main reason for TAO is liver， spleen and kidney deficiency， while dampness， phlegm-blood stagnation in the eyes are pathogen. The rules of treatments are nourishing yin and clearing liver， supplementing and nourishing liver and kidney， removing dampness and phlegm， eliminating blood stasis and promoting circulation. By combining overall symptoms with ocular region changes， together with dynamic differentiation and flexible treatment， satisfactory results have been obtained in clinical practice.

Keywords： thyroid-associated ophthalmopathy； theoretical foundation of the liver， spleen and kidney； dampness and phlegm-blood stagnation as pathogen； syndrome differentiation and treatment

甲狀腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是与多种甲状腺疾病相关的、以突眼为主要表现的器官特异性自身免疫性疾病。临床常见畏光、流泪过多，或眼睛干涩、异物感、复视等自觉症状，及眼球突出、眶周水肿、睑裂增宽、上眼睑退缩、闭合不全、眼球运动受限、复视、结膜充血水肿，甚至角膜溃疡、压迫性视神经病变等体征。近年来，随着甲状腺疾病增加，TAO患病率逐年增多。TAO的西医发病机制尚未完全阐明，多数认为是在遗传、环境、免疫等因素共同作用下，以眼球后及眼眶周围组织大量淋巴细胞、巨噬细胞浸润，成纤维细胞增殖分泌大量糖胺聚糖沉积于眼眶局部而形成TAO特征性临床表现。目前治疗主要有药物治疗、放疗、生物制剂疗法和手术治疗[1]，但效果欠佳，且病情容易反复。TAO与中医古籍描述“鹘眼凝睛”“神目自胀”“状如鱼胞证”类似，临床上西医基础干预与中药联合治疗可有效改善患者症状，缓解病情。

1 从肝脾肾立论，抓目疾之根本

1.1 甲状腺相关性眼病与肝的关系

肝开窍于目，《素问·金匮真言论篇》有“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”，说明目是肝与外界相通的窍道；肝气通于目，肝气调达则能辨五色；肝藏血，肝受血而能视，肝阴肝血充足，则目能视物清晰明净；肝足厥阴之经脉连目系，肝之精血循经上行于目，则目能圆大有光泽。临床上，患病之初，多有不同程度情志异常，如焦虑、抑郁、精神紧张等，这些不良情绪均可内耗肝阴肝血，肝阴亏虚，阴虚火旺，火热循经上冲二目，发为目病。

1.2 甲状腺相关性眼病与脾的关系

脾为后天之本，主运化水谷精微，脾土健旺，则气血生化有源，目得气血濡养则视物精明。脾主肌肉，上下胞眼睑属脾，胞睑之肉受脾之精气营养，则开阖自如。《兰室秘藏》曰：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者，诸阴之首也，目者，血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”脾主升清，《素问·阴阳应象大论篇》有“清阳出上窍”，脾气上升，清阳之气升运于目，目始通明。若脾虚失于健运，水谷津液不归正化，水液停聚，痰湿内生，上扰结于目窠则成突眼。

1.3 甲状腺相关性眼病与肾的关系

肾为先天之本，主藏精，是人体脏腑组织生命活动的原动力，目的视觉功能与肾藏精的功能关系密切。肾精充沛，上注于目，则目能鉴万类、察秋毫、审长短、别黑白；若肾精衰惫，不能濡养于目，则目以长为短、以白为黑。肾主骨生髓，脑为髓海，目系上属于脑，肾精充足，髓海丰满，则目视物明晰。肾为水脏，主津液，《灵枢·五癃津液别》载“五脏六腑之津液，尽上渗于目”。人体水液分布与代谢依赖肾的气化调节，若肾气化作用不足，水液代谢障碍，痰湿内生，上泛于目，则可见眼部水肿、眼底渗出等病变。

总之，TAO发病与肝、脾、肾生理上密切相关，病理上互相影响。TAO虽病位在目，但病本在肝，又与脾、肾两脏密切相关，在临床中从肝脾肾论治，抓其根本。

2 痰、湿、瘀贯穿全程，以虚定型，以实定候

湿、痰、瘀是机体气、血、津液运化失常产生的病理产物，既可因病而生，也可停滞致生他疾。TAO的发病或由情志不调，气机郁滞，津液布化失常，凝结为痰湿，结聚于目窠；或因饮食水土失宜，脾胃运化失健，水湿内生，停聚于目眶；或为先天禀赋不足，脏腑虚弱而致气血不足，机体气血阴液亏虚，虚火内生，日久灼津成痰，津血内耗愈甚，血运枯涩，煎熬成瘀，发为目疾。湿、痰、瘀之间相互关联，又互为因果，互结愈深则目疾愈重，三者渐化则目疾向愈。《寿世保元·瘿瘤》有“夫瘿瘤者，多因气血所伤，而作斯疾也”；《外科正宗·瘿瘤论》载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”因此，TAO发病，肝、脾、肾虚损是基本证型，湿浊积聚，痰瘀互结则是本病病机演变过程中的重要环节，且贯穿疾病始终。在本病辨證中，可根据脏腑虚损而分为肝阴不足、脾气虚弱、肝肾两虚3个证型；根据致病邪气的不同，则分为痰火上冲目窍、水湿留滞目窍、痰瘀互结目窍、瘀结水停目窍4个证候。证型相对固定，变化较慢，而证候随着邪实变化而转变较快，故把变化较慢的正虚定为证型，把变化较快的邪气定为证候，即“以虚定型，以实定候”。治疗上，可以证型与证候相结合，整体与局部相结合，在TAO整体辨证基础上，结合眼部CT检查，统筹组方遣药，既注重顾护肝、脾、肾各个脏腑，亦根据不同的证候变化而分别论治，使脏腑得养，痰湿除、瘀血祛，而目得明。

2.1 以虚定型

2.1.1 肝阴不足

TAO发病之初或多为素体阴虚之人，或情志不遂，郁而化火，日久伤阴耗液，阴虚火热，上攻二目。证见目赤面红，怕热汗多，急躁易怒，心慌手抖，多食消瘦，舌红，苔薄黄或舌有裂纹，脉弦细数。治宜滋阴清肝泻火，方以龙胆泻肝汤合一贯煎加减：龙胆、栀子、柴胡、黄芩、川楝子、生地黄、当归、沙参、麦冬等。

2.1.2 脾气虚弱

TAO中期累及脾脏，脾虚失于健运，水湿运化失调，水液停聚，痰湿内生，日久凝聚，结于目窠而成突眼。证见头晕目胀，少气懒言，身重困倦，胸闷纳少，大便稀溏、次数偏多，舌胖大，苔白滑，脉细弱。治宜补益脾土，方以参苓白术散加减：黄芪、党参、白术、苍术、白扁豆、山药、莲子、砂仁、陈皮、茯苓、薏苡仁等。

2.1.3 肝肾两虚

TAO病程迁延，久病及肾，肝肾同源，精血俱亏，不能濡养二目，目窍空虚，易为邪侵，湿痰瘀交结于目。证见心慌手颤，头眩耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，失眠多梦，舌瘦红，苔薄黄，脉细数。治宜滋补肝肾，方以杞菊地黄丸加减：熟地黄、山药、山茱萸、楮实子、枸杞子、菟丝子、女贞子、墨旱莲、黄精、菊花、决明子、密蒙花等。

2.1.4 兼夹症候

兼夹症候是在主证基础上伴随出现的相关症候，有时甚至是患者就诊时主要痛苦所主，对此，适当加入相关佐助药物，通常能减轻患者痛苦。若兼见心火偏旺而见心悸心烦、失眠多梦者，加莲子心、百合、酸枣仁、远志清心养阴、安神定悸；兼见肝阳化风而致手颤者，加钩藤、石决明、珍珠母平肝熄风；兼见胃热壅盛而致多食易饥者，加石膏、知母清泻胃火；兼见气阴两伤而致神疲乏力、怕热多汗者，加黄芪、麦冬、五味子、浮小麦益气固表、酸敛止汗。

2.2 以实定候

2.2.1 火热上冲目窍

症见眼球突出，目如脱状，两目胀痛，白睛红赤，胞睑肿胀，闭眼露睛，畏光流泪。CT示：双眼一条或数条眼外肌肥大，眶内脂肪肿胀。治宜清火明目，常佐以龙胆、栀子、黄芩、菊花、密蒙花、青葙子、石决明等。

2.2.2 水湿留滞目窍

症见眼球突出，眼睑肿胀，上睑下垂，白睛渗出明显，或白睛如凝脂，羞明多泪。CT示：双眼多条眼外肌肥大，双眼内直肌肌腹增粗呈梭形，肌腱及肌肉附着点无异常，眶内脂肪肿胀，其中可见斑点状或条纹状高密度影。治宜利水渗湿，常佐以茯苓、猪苓、泽泻、车前子、薏苡仁、通草等。

2.2.3 痰瘀互结目窍

症见眼球突出，二目胀痛不显，眼睑色黯，黑睛生翳，目涩，眼中异物感，闭目露睛，久久不愈。CT示：双眼内直肌明显肿胀，压迫筛骨纸板，使其移位变形表现为“细腰瓶”样改变。眶内脂肪肿胀与眼外肌增粗使眶隔前移，眼球受推造成突出明显，眼外肌增粗越明显，突眼程度则愈重。亦可见到眼上静脉增粗，泪腺肿大。治宜化痰活血，常佐以夏枯草、猫爪草、浙贝母、山慈菇、川芎、赤芍、牡丹皮、桃仁、穿山龙等。

2.2.4 瘀结水停目窍

症见眼球突出，二目如鹘鸟之眼，触之偏硬，凝滞少动，视物模糊或重影，甚至视力下降。CT示：眼球向前突出于眼眶，多条增粗的眼外肌在眶尖处汇集，使眶尖部密度增高，压迫视神经，导致视神经水肿增粗，视神经受到牵拉，失去生理弯曲而呈直线状。晚期眼外肌成纤维细胞增生，纤维化，变形，失去弹性，限制眼球运动，表现为限制性眼肌病。治宜活血利水，常佐以泽兰、益母草、葶苈子、三棱、莪术、土鳖虫等。

3 重视西医基础治疗

在目前TAO治疗中，西医基础治疗必不可少。如对TAO伴甲状腺功能亢进者，需给予抗甲状腺药物；TAO伴甲状腺功能减退者，宜补充甲状腺激素；若合并肝功能及血常规异常者，可予以相应药物干预，并根据检验指标变化调整药物。待甲状腺功能平稳后，可以中医辨证治疗为主，能改善患者症状，缩短疗程，减少复发。另外还应对患者进行健康宣教，舒畅情志，指导饮食，运用中西医结合方法，制定最佳的整体治疗方案，才能收到良好疗效。

参考文献：

[1] 徐巍龙，余江毅.甲状腺相关性眼病的靶向治疗研究进展[J].医学综述，2016，22（2）：287.

（收稿日期：2016-10-24）

（修回日期：2017-10-02；编辑：梅智胜）