李丽芸辨治子宫性不孕经验撷要

刘群　李茵　王秀芳　徐珉

摘要：本文从病因病机、治法方药等方面探析了李丽芸教授治疗子宫性不孕的临床经验。李教授认为，女子胞不孕之病因种类繁多，寒、热、虚、实均可成为致病因素，应当辨清寒、热、虚、实加以论治。并附验案以进一步探寻李教授的临证思路。

关键词：名医经验；李丽芸；不孕；中医药疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.029

中图分类号：R271.917.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）03-0123-02

Abstract： This article discussed Professor LI Li-yuns treatment experience in infertility caused by uterine factors from etiology， pathogenesis， treatment and prescription. Professor LI believes that a wide variety of pathogenic factors can lead to infertility caused by uterine factors， including cold， heat， deficiency and excess. According to this， the pathogenic factors should be distinguished and treatment should be conducted based on syndrome differentiation. Medical cases were studied to further explore Professor LIs clinical thoughts.

Keywords： experience of famous doctors； LI Li-yun； infertility； TCM therapy

李丽芸教授是全国第二、三、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事妇科临床工作60载，对不孕症治疗有丰富的临床经验和独到见解，疗效显著。本文就李教授辨治子宫性不孕经验总结如下。

1 辨证论治

子宫，又名女子胞、胞宫、子处、血室等，《血证论·男女异同论》曰：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新。”《类经·脏象类》：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫。”李教授认为，女子胞不孕的病因复杂，多见先天禀赋不足、六淫邪伤（尤以寒、热、湿为主）、情志饮食所伤、金刃药毒所伤等。胞宫之寒、热、虚、实是引起子宫性不孕的重要病机，临证需注重整体观念，辨证应细致入微。

1.1 胞寒

素体阳气不足，或经期感受寒湿，致胞宫寒冷，不能摄精成孕，如冰寒之地，草木不生。症见婚久不

孕（以原发性不孕症多见），月经愆期或停闭不行，经色黯、质稀，经期少腹冷痛，得热痛减，冬日身冷、手足厥寒，舌黯，苔白，脉沉紧。治以祛寒暖宫、调补冲任为法。方选：①《金匮要略》温经汤；②温胞饮；③《妇人大全良方》温经汤；④肾气丸；⑤艾附暖宫丸；⑥经验方（熟附片、淫羊藿、当归、川芎、巴戟天、肉苁蓉、党参、黄芪、白术、仙茅、桂枝或肉桂等）。

1.2 胞热

淫邪热毒蕴势，如不洁交媾，或因禀性急躁，肝郁化火；或素食辛辣之品；或小产刮宫，陈寒积血，郁久化热，损伤胞宫所致。症见婚久不孕（好发于继发性不孕症者），月经先期、量多色紫、质稠有气味，痛经，乳胀，口渴心烦，或伴发热，带黄阴痒，舌质略红，苔黄，脉弦稍数。妇检：子宫活动受限或有触痛、附件增厚压痛。治以清热解毒、调经助孕为法。方选：①五味消毒饮；②经验方（忍冬藤、蒲公英、茯苓、败酱草、厚朴、麸炒枳壳、板蓝根、黄芩、白花蛇舌草、牡丹皮等）。偏实热者，可选黄连解毒汤、解毒活血汤、大黄牡丹汤；肝郁化火者，可选丹栀逍遥散；肝经湿热者，可选龙胆泻肝汤；虚热者，可选清热养阴方或知柏地黄汤、秦艽鳖甲散；偏瘀热者，用桃红四物汤加味、解毒活血法、血府逐瘀汤；偏湿热者，可用萆薢渗湿汤、止带汤。

1.3 胞虚

冲任不足，肾气不充，精血匮乏，胞脉空虚所致。症见婚久不孕（以原发性不孕症多见），先天禀赋不足，初潮晚，或月经愆期、量少或闭经，腰膝酸软，形体瘦弱，舌淡，脉沉细、尺脉弱。妇检常为子宫发育不良。治以溫胞养胞、调经助孕为法，方选毓麟珠加巴戟天、肉苁蓉。偏气虚者，可加黄芪、山药；偏阳虚者，加熟附片或桂附八味丸；偏血虚者，加何首乌、黄精、鸡血藤，或滋血汤、小营煎；偏肝血虚者，选养精种玉汤；偏心血虚者，选用补心丹或麦冬地黄丸；偏脾虚者，可用归脾汤、参苓白术散；气血俱虚者用圣愈汤。

1.4 胞实

1.4.1 血瘀

情志不遂，气机不畅，气滞血瘀，或胞脉淫邪凝聚，致瘀血阻于胞宫。症见婚久不孕，月经愆期，或周期正常，经行腹痛、经量多少不一、色紫黯夹血块、下则痛减，时有经行不畅、淋漓难尽，或经间出血，性交痛，舌紫黯，苔薄白，脉弦或弦细涩。妇科切诊：子宫偏大、偏硬、触痛、后壁有结节，附件包块或子宫活动受限。治以逐瘀荡胞、调经助孕为法。方选膈下逐瘀汤、香棱丸；偏热者，可选血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤。

1.4.2 痰浊

若脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，阻滞气机，血行不畅，致瘀血内阻，痰瘀互结阻于冲任、胞宫，脂膜闭塞，遮隔子宫，不能摄精成孕。症见婚久不孕，多自青春期即形体肥胖，月经愆期或稀发，甚则闭经，带下量多、色白、质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或?白，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治以燥湿化痰、理气调经为法。方选：①苍附导痰丸加减（《叶天士女科》）；②经验方启宫丸（半夏、陈皮、香附、苍术、神曲、茯苓、川芎）；③灵术颗粒冲剂；④经验方（茯苓、白术、布渣叶、厚朴、苍术、天南星、郁金、丹参、薏苡仁、青皮）；⑤经验方（布渣叶、决明子、泽泻、当归、麸炒薏苡仁、丹参、茯苓、青皮、枳实、山楂），若痰瘀互结成癥者，加三棱、莪术、穿破石、桂枝等。

2 典型病例

患者，女，28岁，2016年1月9日初诊。未避孕未孕3个月。形体偏胖，既往有多囊卵巢综合征病史。平素月经5～6 d/2～3月、量正常，无痛经，末次月经（LMP）2015-11-15，至今未至。平素帶下量偏多、色白、质黏、无臭，舌淡胖，苔白腻，脉滑。配偶检查无异常。妇检示：外阴及阴道正常，宫颈光滑，子宫体后位，大小正常，活动可，无压痛，双侧附件无压痛。曾查性激素示睾酮（T）偏高，服用炔雌醇环丙孕酮片治疗后T降至正常。西医诊断：月经不规则。中医诊断：月经愆期。辨证属痰湿阻络，治以燥湿化痰、行滞调经。处方：布渣叶15 g，决明子20 g，丹参20 g，泽泻15 g，当归15 g，青皮10 g，熟枳实15 g，山楂15 g，茯苓15 g，麸炒薏苡仁20 g，山药20 g，白术15 g，郁金10 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服；另以灵术颗粒1袋，每日3次，连续服用10 d。

2016年1月23日二诊：LMP 2016-01-20。本月10日查性激素六项示：黄体生成素（LH）20.4 nmol/L，卵泡刺激素（FSH）4.93 nmol/L，T 2.43 nmol/L。守方续服10剂，口服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，连续服用21 d。

2016年3月8日三诊：LMP 2016-02-27，口服去氧孕烯炔雌醇片诱经，枸橼酸氯米芬片促排卵。2016年2月29日查性激素六项示：LH/FSH 7.57/4.61，T 1.85 nmol/L。月经第5日，开始用尿促性素针37.5 U，肌肉注射，每日1次，共6 d；灵术颗粒1袋，每日3次，口服，共10 d。同时监测基础体温，且自月经第11日行妇科B超监测排卵。

2016年3月31日四诊：停经30余日，基础体温提示持续高温相，尿妊娠试验阳性。

按：本案不孕当责之痰湿为患。《景岳全书》有“痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾”。脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，致月经愆期；痰瘀互结，阻于冲任、胞宫，脂膜闭塞，阻隔子宫，不能摄精成孕；舌淡胖、苔白腻、脉滑，均为痰湿内阻之象。故治以燥湿化痰、行滞调经为法，方用布渣叶、泽泻、薏苡仁渗利水湿，茯苓、白术、山药健脾化湿，决明子、枳实、山楂、郁金、青皮疏肝理气，丹参、当归活血调经。诸药合用，则痰湿去而冲任、血海阻隔除，从而使月经恢复，经调而有子嗣矣。

（收稿日期：2017-01-07）

（修回日期：2017-02-27；编辑：梅智胜）