赖氏“通元针法”结合附子理中汤加味治疗卒中后麻痹性肠梗阻

林冬莉 华雅 徐展琼 郑谅

摘要：麻痹性肠梗阻是卒中后一种常见并发症，属中医学“肠结”范畴。“通元针法”为赖新生教授所创，包括通督调神、引气归元两大法则，其以人体元气为调治核心，以任、督二脉为调节阴阳的重要环节，从而达到安脏腑、调气机、阴平阳秘的效果。附子理中汤为《伤寒论》理中丸加附子，由炮附子、党参、白术、干姜、甘草组成，是补肾温阳、益气健脾的要方。本文介绍1例采用赖氏“通元针法”结合附子理中汤加味治疗卒中后麻痹性肠梗阻，总结临床取穴、用方经验。

关键词：通元针法；附子理中汤；麻痹性肠梗阻

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.026

中图分类号：R259.742 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）03-0115-04

Abstract： Paralytic ileus is one of the post-stroke familiar complications， belonging to the field of TCM “Changjie”. Tongyuan Needling is invented by Professor LAI Xin-sheng， including two laws of promoting governor vessel to nourish spirit and leading qi to its origin， which focuses on regulating original qi and views governor and concept vessels as the key of regulating yin and yang， and then to regulate qi activity and hold the essence through leading qi to its origin， and finally to achieve balance between yin and yang. Fuzi Lizhong Decoction mainly consists of Lizhong Pills and Aconiti Lareralis Radix Praeparata， which is composed of processed Aconiti Lareralis Radix Praeparata， Codonopsis Radix， Atractylodis Macrocephalae Rhizoma， Zingiberis Rhizoma and Glycyrrhizae Radix et Rhizoma， which is an important prescription for warming yang and tonifying kidney， invigorating qi and strengthening the spleen. This article introduced one case adopting the therapy combination of Lais Tongyuan Needling and Fuzi Lizhong Decoction to treat post-stroke paralytic ileus， and then summarized the experience of clinical acupoint selection and prescription.

Keywords： Tongyuan Needling； Fuzi Lizhong Decoction； paralytic ileus

麻痹性腸梗阻是指各种原因引起肠道植物神经系统紊乱造成的无动力性肠麻痹，如腹部手术、腹腔内炎症刺激或脊柱损伤等。而脑卒中患者由于长期卧床、胃肠蠕动减少或电解质紊乱、糖尿病等造成胃肠轻瘫者亦可出现这一并发症。目前西医治疗以禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及营养支持为主，必要时需行手术治疗，但手术可能造成短肠综合征、粘连性肠梗阻等并发症，临床效果不理想[1]。研究表明中药及针灸治疗麻痹性肠梗阻可明显缩短疗程，疗效确切[2-4]。以下介绍一则“通元针法”结合附子理中汤加味治疗卒中后麻痹性肠梗阻的案例，供临床参考。

1 病历摘要

患者，男，85岁，因“右侧肢体乏力1天”于2016年9月6日入住广州中医药大学第一附属医院针灸科。查头颅MR+MRA提示“左侧放射冠、顶叶、枕叶多发亚急性脑梗塞，双侧大脑前动脉共干，脑动脉硬化，双侧大脑中动脉局部狭窄”，诊断为急性脑梗死。刻下：右侧肢体乏力，伴双下肢轻度浮肿，腰痛，偶有气喘，小便频数，舌黯红，苔白腻，脉沉滑。查体：右上肢近端及远端肌力2+级，左侧肌力5-级，右侧巴氏征（+）。既往有腰椎间盘突出病史，曾于2004年行腰椎微创手术，平日长期卧床。

2016年9月12日，患者诉腹胀，4 d未行大便，予开塞露可排出少量干结粪块。9月13日，腹胀明显，呼吸稍感费力，大便秘结，间或便溏。查体可见腹部膨隆，叩诊鼓音，可闻及气过水声，肠鸣音3次/min，腹部DR提示麻痹性肠梗阻。综合院内会诊建议，目前患者不具备手术指征，故予禁食、胃肠减压、肛管排气、纠正水电解质紊乱及营养支持等对症处理。9月22日，患者腹胀等症仍未见明显缓解，遂根据赖新生教授通元针法理论加强针灸治疗。主穴：印堂、百会、关元、气海、归来（双）、天枢（双）、中脘、心俞（双）、膈俞（双）；配穴：足三里（双）、上巨虚（双）、合谷（双）、太冲（双）、脾俞（双）、胃俞（双）、肾俞（双）、大肠俞（双）。每日2次，每周连续治疗6 d，休息1 d。以上穴位每次可不尽取，双侧穴位交替行针刺，得气后加电针疏波20 Hz，强度以患者能耐受为宜；留针30 min，配合TDP照射。针具：使用0.32 mm×（25～50）mm华佗牌不锈钢一次性针灸针（苏州华佗医疗仪器厂）。穴位定位、针刺深度、针刺角度均按《针灸学》[5]进行操作。

2016年9月24日，患者腹胀较前缓解，大便3次、量少、质稀，舌淡，苔焦黑，脉弦。

2016年9月26日血生化检查示血钾2.97 mmol/L，予纠正低钾，并继续留置胃管、持续胃肠减压、间断行肛管排气，禁食不禁药。

2016年9月27日，患者精神疲惫，持续腹胀，偶有咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，大便1次、量少、质稀，舌淡，苔焦黑，脉弦。考虑患者年迈，脾肾阳气衰弱，加之久卧伤气，遂治以温阳散寒、健脾通络。予附子理中汤加减：淡附片（先煎2 h）30 g，干姜10 g，熟党参15 g，炙甘草10 g，白术15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，白芍10 g，生姜10 g，黑枣30 g。每日1剂，水煎取至150 mL，鼻饲。

2016年9月29日，患者精神可，腹胀较前缓解，大便1次、量较多，舌淡，苔白，脉弦。复查血生化提示血钾回升至4.10 mmol/L；腹部CT未见肠梗阻征象。继续上述治疗，并予艾条悬灸神阙温补脾肾、振奋元阳，以治疗促进胃肠蠕动。

2016年10月2日，患者腹胀改善，腹部触诊较前柔软，肠鸣音恢复，大便日行1次、量多、质烂，舌淡，苔薄白，脉弦。暂停胃肠减压、肛管排气，予流质饮食。复查血液分析、B型钠尿肽、生化全套等相关指标均有改善，治疗效果明显。

2016年10月12日，拔除尿管及胃管，改半流质饮食，并于病情稳定后出院。

2 讨论

卒中后麻痹性肠梗阻是脑血管病患者常见的急重并发症之一。本案患者既往有腰椎手术史，长期卧床，加之住院期间出现低钾血症，多种原因导致该患者肠蠕动功能失调，肠腔内大量积气积液，出现腹胀、大便秘结、尿量减少等症，结合腹部DR可明确诊断麻痹性肠梗阻。该病与中医学之“肠结”“腹胀”症状表现相近。“肠结”首见于张锡纯《医学衷中参西录》“或因常常呕吐，或因多食生冷及硬物，或因怒后饱食，皆可致肠结。其结多在十二指肠及小肠间，有结于幽门者。其证有腹疼者，有呕吐者尤为难治”，又《诸病源候论》云：“腹胀者，由阳气外虚、阴气内积故也。阳气外虚受风冷邪气，风冷，阴气也，冷积于腑脏中间不散，与脾气相壅，虚则胀，故腹满而气微喘。”本案患者年过八旬，且久病卧床，耗伤元气，肾阳不足，无以温煦脾土，脾失健运则升降失调，气滞不能正常运行，水谷精微不能输布，壅于中焦而致脘腹胀满。患者虽腹胀甚、大便秘结，乃本虚标实之证，不可单纯行气通腑，更不能过度使用泻下药物，否则重伤元阳，后果不堪设想。故本案采用广州中医药大学赖新生教授所创之“通元针法”并结合附子理中汤治疗，两者同用，共奏温补脾肾、引气归元之功。

2.1 选穴原则

“通元针法”是赖教授基于《难经本义》“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”理论而开创的针灸法则，是“通督养神、引气归元”的简称。通督养神所言的“神”包括先天元神及脏腑之神。前者藏于脑府，由先天之精气所化生充养，为人体诸神化生之始；后者指各脏腑功能活动及其外在征象，也包括五藏神。“神”的受损既影响人体精神意识，脏腑功能活动亦受影响。故赖教授取脑部督脉穴、背俞穴通督醒脑、调养脏腑而治“神”。“引氣归元”之“元”乃指人之元气，是人体生命活动的原始动力。《难经》有“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，名曰原”，赖教授因而十分重视脐下肾间动气与脑部元神之气的相互关系，认为二者须守位濡养、潜藏归元，才能共同实现脏腑正常的功能活动[6]。

赖教授早年提出“经穴-脑相关”假说，认为针刺干预作用须经过大脑中枢的调整，再作用于脏腑器官；而脑为元神之府，总司诸神，心神为元神之使而代行君主之职，且诸神的濡养有赖后天血脉通畅、气血充和，故“通督调神”常取水沟、百会、印堂等督脉穴及心俞、膈俞为主穴，旨在养神气、通经脉、调气血。赖教授又认为，调治元阴元阳是治疗脏腑经络失调及一切气机升降出入失常关键，而治疗气机失调的根本即是“引气归元”。故常取少腹天枢引导上下阴阳气机，配以气海、关元、归来等滋养肾中元阴元阳，达到“引气归元”目的。如此通元和合，形成募穴-脏腑-俞穴的前后对应关系，使内与外、前与后、脏腑与体表脉气交贯通应，气血运行得以畅达，从而达到治病目的[7-8]

气是生命活动的维系，运动不息，流行全身。《素问·举痛论篇》有“百病皆生于气”，说明气的失衡会引发脏气虚惫。气根于肾，元气藏于丹田，故引气归元是治疗气机失调的根本。本案患者元气不足，脾肾亏虚为本，发为腹胀、大便秘结，出现本虚标实之证。故选取天枢、关元、气海、归来引气归元、温补脾肾。因天枢为人身之中点，是调节气机和阴阳至关重要的穴位，又为大肠经之募穴，可调理肠腑和脾胃功能。关元乃男子藏精、女子蓄血之处，是全身脏腑、经络的根本；气海则主一身之气机，“治脏气虚惫，真气不足，一切气疾”。两者合用，关元主精，气海主气，共奏补虚固本、温肾纳气之功。归来，古人认为针刺该穴可使冲气还复，有效调节气机升降，且属胃经，具化气生血之功；配以合谷、太冲，“寒热痹痛，开四关而已之”。两者合用可通行全身气血。通过引气归元针法滋养脐下肾间动气，使正气旺盛，恢复机体正常生理机能。另外，取百会、印堂及心俞、膈俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞6对背俞穴以通督养神。其中，百会、印堂位督脉、居于脑，故为调节先天元神要穴；又因心主神明、心主血脉，膈俞为血会，为血脉调节之枢纽、气血汇聚处，取之可通调血脉、心神得养；脾俞、胃俞、大肠俞则是针对患者脾气亏虚、运化不利所导致腹胀明显、大便不畅等，以调动相应脏腑气血以抗病邪；再取肾俞强壮肾气，鼓舞命门之火，调动元阳，温煦脾土；同时选取八会穴之腑会中脘、胃之下合穴足三里及大肠之下合穴上巨虚以通调肠腑、行气消滞。诸穴合用，体现了俞募相配、上下相配、左右相配等穴位配伍的多种形式，充分发挥了督脉、膀胱经通调元神、任脉引气归元的经络效应，最终达到扶正祛邪、阴平阳秘的临床效果。

2.2 中药治疗

附子理中汤，为理中汤加炮附子。理中汤出自《伤寒论》，其方根是甘草干姜汤，仲景用此方“以复其阳”，用于过度发汗或阳气已虚复发汗，汗出阳更虚之人，后世吴遵程认为该方乃“胃虚挟寒之圣剂”，杨仁斋则用以治疗“脾中冷痛，呕吐不食”，可见，甘草、干姜对虚寒性胃肠病有振奋作用，故仲景所云“以复其阳”是为“复脾阳”。加人参，一是益气健脾，振奋胃肠功能，《名医别录》言其“疗肠胃中冷”，《日华子本草》载其“调中治气，消食开胃”；二是生津消渴，对吐利后丧失水分的患者有补益作用。加白术则是取“消痰水，益津液，暖胃消谷”“治胃虚下利，止呕逆”。以上4味药相伍，方能温中而益脾阳、和中而止腹痛。李飞[9]对理中汤进行方证研究时，从门九章教授门诊中选取131个理中汤案例进行症状统计，以腹胀、恶寒、呃逆、纳差、腹痛、不寐、口咽干燥、汗出、头晕、疲乏、泄泻出现频率最高，其中又以腹胀、恶寒、呃逆为核心症状群，可作为应用理中汤的主要依据；而在药物加味研究中，使用频率最高为附子。

理中者，理中焦，加附子后，将该方的作用靶点指向下焦。陈修园《时方歌括》云：“脾肾俱寒，吐后而大泻不止，须用附子回其真阳，而门户始固，必重加此一味而后效。”张锡纯则详论附子，谓其“味辛性大热，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开之通之”。由此可知，附子理中汤功善温中散寒、补虚回阳，主治“五脏中寒，口噤、四肢强直，失音不语”。

结合本案，患者年老体衰，久病卧床，精神倦怠，舌淡，苔焦黑。《舌鉴辨证》云：“凡舌苔见黑色，病必不轻，寒热虚实各证皆有之。”提示此时机体正处在脾肾阳气虚衰状态，水液代谢输布失常，故腹胀甚，大便秘结、间或下利，小便不利，双下肢稍浮肿；代谢失常，水谷精微壅滞体内，营气与卫气不相和谐，故时有低热、周身不适。遵“寒淫所胜，平以辛热”，处方予附子理中汤，其中附子用量30 g以回阳救逆；加茯苓、桂枝、白芍、生姜、大枣，则取桂枝汤、真武汤之意，以调和营卫、温阳化气利水。诸药合用，温阳散寒之力强，使里寒散去，阳气得复，中气得补，健运有权，故中焦虚寒诸证皆能自除。

3 小结

通元针法充分发挥督脉贯脑为通调元神、任脉连肾为精气之归的经络治疗效应；更重要的是，从针灸理、法、方、穴辨证施治的规律中抽提出最有临床实际应用价值的经穴特异性和经络理论，极大扩充了针灸适应症，值得学习推广。迄今的文献报道中，尚未涉及通元针法对肠梗阻方面的症状改善及治疗，故本案也是对通元针法适应范围的拓展。另外，目前临床使用附子理中汤大多治疗腹痛腹泻，用于肠梗阻较少见，其原因在于一般认为腹胀为邪气郁结，法当行气消胀，但临床可见不少腹胀为虚性胀满。因此，中医临证还需强调辨证论治，有是证用是方，便可取得肯定的疗效。

参考文献：

[1] 吴在德.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2004：455.

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[3] 刘景洋，欧阳国林.针灸治疗腹部手术后麻痹性肠梗阻临床观察[J].广西中医药，2007，30（4）：37.

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[5] 王华，杜元灝.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[6] 赵娟，王继红.赖新生针灸通元疗法基本理论观探微[J].辽宁中医杂志，2016，43（10）：2068-2070.

[7] 陈震益，王继红，李晓喆，等.赖氏“通元针法”之通督养神立法分析[J].中华中医药学刊，2016，34（6）：1333-1336.

[8] 王繼红，李月梅，黎崖冰，等.赖新生通元针法临床应用探析[J].中医杂志，2015，56（1）：17-19.

[9] 李飞.理中汤配伍规律及方证经验研究[D].太原：山西中医学院， 2015.

（收稿日期：2017-01-20）

（修回日期：2017-03-10；编辑：梅智胜）