浅谈高血压性脑出血

王介明

二十多年前的一天，我接诊了一位名叫老孟的病人。病人中度昏迷，右肢瘫痪，身上还沾有一些呕吐物的痕迹。老孟是北京某大学的高才生，由于一些原因，和家人失去了联系。独自生活的老孟生活很艰苦，常感头痛、头晕、失眠，血压也很高，但却从未接受过正经治疗。二十多年后，一次偶然的机会老孟找到了失散多年的女儿。由于过度高兴，老孟在与朋友喝酒聊天的过程中突然晕倒，尿失禁，昏迷不醒人事，当时血压240/130mmHg。经过医院的专业检查，诊断为脑出血。

此病例告诉我们，高血压的病人并不只是在生气、紧张時会发生脑出血。同样，过度的欢喜、兴奋也是会发病的。高血压性脑出血常发年龄段为50～70岁左右，男性略多，春冬季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛剧烈，呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。

高血压是脑出血的主要病因，约占90%。随着高血压发病人数的增多及年轻化，脑出血也有增多及向中青年人发展的趋势。因此，面对高血压病的防治决不可掉以轻心。每种病都有适应性，所谓高血压的适应性，就是指患者长期处在高血压的病情中，身体逐渐适应了高血压带来的不适感，以为病情已大有好转，但事实上血压还是很高，发生脑出血等并发症的危险性仍然存在。

脑内的动脉比身体其它器官中的动脉薄弱，缺乏肌肉及弹力纤维，在高血压的不断冲击下，管壁隆起形成细小的膨出（即动脉瘤），主要分布在基底神经节和桥脑，少数见于大脑白质及小脑。当身体的血压骤然增高时，这些微动脉瘤就会破裂从而引发脑出血。脑出血发病急，主要表现为血压高、头痛头晕、恶心、呕吐及意识障碍。脑出血最多发的部位是“内囊”，内囊是大脑皮层与脑干、脊髓联系的神经纤维通过的一个部位的名称，位于基底神经节与丘脑之间。内囊出血表现为“三偏症”，即对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，右侧偏瘫的病人常伴有失语。小脑出血表现为颅压高，头痛剧烈，并伴有平衡障碍等小脑体征。脑干出血一般较重，昏迷较深，可有高热及去脑强直或吞咽困难及反呛等症状。

大脑出血超过30ml、小脑出血超过10ml时，应考虑手术治疗，目前普遍应用的治疗方法是“硬通道穿刺术”，疗效好且损伤轻。后期的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能等，具体方法如下：

1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。

2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，必要时及时行气管插管或切开术。有意识障碍、消化道出血者禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。

3.调整血糖。血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6mmol/L～9mmol/L之间。

4.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂。

5.降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。

6.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。

7.康复治疗。脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。