从“壮火食气，少火生气”论治小儿难治性肾病

黄婉怡 王雪峰

【摘 要】 王雪峰教授基于“壮火食气，少火生气”理论，探讨了糖皮质激素与少火、壮火的相关性以及激素应用的不同阶段体内阴阳的变化，提出清热益气养阴为治疗儿童难治性肾病的基本治则，辨证施治，组方精练，用药精简，疗效显著。

【关键词】 难治性肾病;少火生气;壮火食气;经验总结

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）06-0088-03

From the “Excessive Fire Consuming Qi，Proper Fire Encouraging Qi” on  the Treatment of Children with Refractory Kidney Disease

HUANG Wanyi1 WANG Xuefeng2*

1.Graduate School， Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;

2.Department of Pediatrics，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032，China

Abstract：Professor Wang Xuefeng， based on the theory of “Excessive Fire Consuming Qi，Proper Fire Encouraging Qi”， discussed the correlation between glucocorticoid and less fire and strong fire， and the changes of Yin and Yang in different stages of hormone application，and it is suggested that clearing heat， tonifying qi and nourishing Yin is the basic treatment for refractory nephropathy in children，the basic therapeutic principle of evidence-based medicine， formula refined， streamline， curative effect is remarkable.

Key words：Refractory Nephropathy;Proper Fire Encouraging Qi;Excessive Fire Consuming Qi;Experience Summary

腎病综合征是儿科发病率较高的的肾小球疾病之一，其特征为大量蛋白尿（24 h尿蛋白定量≥50 mg/（kg·d））、低蛋白血症（血清白蛋白≤25 g/L）、明显水肿和高脂血症，包括原发性、继发性和先天性三种类型，其中90%为原发性[1]。从治疗效果上观察，约有7成以上的患儿首次治疗时对激素敏感，但绝大部分患儿病情会反复，其中约1/4呈频复发或激素依赖。对激素敏感的患儿复发率高达60%～75%，其中半数以上会转变为激素依赖[2]。因此将原发性肾病中激素依赖型、激素耐药型及频复发型统称为难治性肾病。难治性肾病在治疗过程中因感染、激素减量等原因引起尿蛋白反复，激素难以减停，出现激素抵抗，导致病情反复，久治难愈，严重影响患儿的肾功能，进展为慢性肾衰甚至死亡。故提高疗效和降低复发率已成为临床急需解决的难题。

糖皮质激素从上世纪中期就已经成为治疗肾病综合征的首选药物，但是长期使用会引起诸多副作用，比如库欣综合征、抑制儿童生长发育、诱发或加重感染、骨质疏松等[3-4]。中医治疗难治性肾病，具备辨证施治的个体化治疗优点，在辅助降低蛋白尿的同时，还能保护肾功能，减少激素的毒副作用，临床疗效颇佳。王雪峰教授基于对气与火的理解，根据《黄帝内经》中“壮火食气，少火生气”理论，提出清热益气养阴为治疗儿童难治性肾病的基本治疗大法[5]，辨证施治，用药精简，疗效显著。笔者跟随王雪峰教授学习期间，收获颇多，现将王雪峰教授治疗儿童难治性肾病的经验分享如下。

1 “壮火食气，少火生气”

“壮火食气，少火生气”最早出自《黄帝内经》。《素问》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”后世各医家对此提出了不同的看法。王冰以人体阳气类比火之壮少，即“壮火”“少火”均指人体内的阳气，并指出人体阳气由少而壮，由壮而衰的变化过程[6];马莳根据药食气味的厚薄来区分“壮火”与“少火”，壮火之品乃药食气味厚烈者，多食会耗伤人体之气，少火之品为药食气味温和者，食之使人体之气旺盛;张景岳将“壮火”“少火”引申为邪气和正气，命门所生之火（“少火”）为正气，正气充足，人身之元气则充盛，邪气有余便是火，此为“壮火”，会消耗人之元气。

王雪峰教授集各医家之长，根据多年看诊积累的经验，提出了以下见解：“少火”可类比为内源性糖皮质激素，“少火”为生理之火，能生元气，“少火生气”可推动脏腑的气化功能，维持人体正常生命活动[7];“壮火”可类比为外源性糖皮质激素，长时间大量的摄入对人体产生的副作用相当于“壮火食气”，容易耗伤人体的正气。

2 病因病机

难治性肾病在中医属于“水肿”的范畴，水不自行，赖气以动，因此机体气化功能障碍会出现水肿的症状[7]。张景岳曰：“凡水肿诸证，乃肺、脾、肾三脏相干之病……今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所生而妄行。”[8]肺、脾、肾三脏功能失司，水液的运化、输布、排泄失常，体内水湿潴留，泛溢皮肤而发为水肿。6AE29D52-9D1F-4F00-9032-0AC1D4D90483

患难治性肾病综合征的儿童体质本就偏虚，随着疾病的进展，机体丢失了大量蛋白质，且长时间服用大量糖皮质激素会引起诸多毒副作用，机体抵御邪气的能力下降，使患儿较其他小儿更容易遭到外邪的侵袭[9]，外邪进一步伤及这三脏，加重水液的运化、输布、排泄障碍，激素复又加量，循环往复，久治难愈。

3 治疗

目前激素与免疫抑制剂是治疗儿童难治性肾病综合征的主要手段，但是毒副作用明显，给患儿带来痛苦的同时，也降低了他们的生活质量。若西医治疗同时辅以中医辨证论治，一来可以减轻西药的毒副作用，二来可以保护肾功能，降低复发率，巩固远期疗效。

王雪峰教授根据多年的临床经验，认为在激素应用的3个阶段，体内阴阳状态不尽相同，治法也有所不同。大剂量诱导缓解阶段主要表现为壮火内炽，治法为滋阴泻火;减量阶段主要表现为壮火食气，治法为补气养阴;小剂量维持阶段主要表现为少火不足，治法为益气温阳[10]。

中医治疗难治性肾病关键在于辨别本证和标证，本证主要有4个证型：气阴两虚证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证;标证则以外感、湿热、血瘀较为多见。水肿严重、邪实突出时当治其标，水肿缓解，邪实消退时当治其本[11]。

3.1 气阴两虚证 病情反复日久，元气不足，阴津亏损，气化障碍所致。症见面色萎黄，气短，神疲肢乏，伴见手足心热，口唇干燥，多汗，大便干，舌质淡，少苔，脉沉细。治以补气养阴，化湿清热。方用参芪地黄汤加减：西洋参3 g，麦冬10 g，牡丹皮6 g，炒白术10 g，五味子6 g，知母10 g，炙甘草3 g，山药10 g，茯苓10 g，黄芪10 g。

3.2 肺脾气虚证 肺脾两脏气虚，肺气虚宣降无权，脾气不足则运化失司。浮肿多见于颜面部，伴见神疲，面色萎黄，乏力，食欲不振，腹胀，运动后多汗，大便不成型或质黏，平时易外感，舌质淡，苔白，脉细弱。治以健脾补气，行水宣肺。方用参苓白术散加减：西洋参3 g，黄精10 g，炒白术10 g，煅牡蛎10 g，炙甘草3 g，芡实10 g，莲子10 g，黄芪10 g，茯苓10 g，山药10 g。

3.3 脾肾阳虚证 脾肾阳气亏虚，气化无权，失于温运，水湿泛滥而致。浮肿较重，全身均可出现，尤其是腰腹部和下肢，按之难起，伴见食少，腹胀，面色苍白，平时畏寒，腰酸膝软，四末不温，小便频，大便稀溏，舌质淡，体胖大，苔白或白腻，脉沉弱。治以温补阳气，消肿利水。方用八味肾气丸加减：山萸肉10 g，生地10 g，肉桂6 g，黄芪10 g，芡实10 g，茯苓10 g，桑椹10 g，杜仲10 g，山药10 g，牡丹皮10 g。

3.4 肝肾阴虚证 久病致肝肾两脏失调，阴液亏虚，失于滋养，虚热内炽所致。症见面色潮红，脸部痤疮，心烦躁扰，手足心热，伴见口唇干，口渴，盗汗，便干溲赤，舌质红，舌体瘦薄，苔少，脉细数。治以滋阴补肾，清热平肝。方用六味地黄丸加减：知母10 g，五味子6 g，生地10 g，麦冬10 g，石斛10 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，黄芩10 g，黄芪10 g，茯苓10 g。

3.5 标证 若出现外感的症状，风热证予银翘散加减，风寒证予麻黄汤加减;若表现为皮肤感染，口苦口黏，小便灼热刺痛，舌红苔黄腻予四妙散加减;若表现为面色晦暗，肌肤甲错，舌有瘀点，予血府逐瘀汤加减。

4 病案举例

赵某，男，7岁。以“反复蛋白尿2年余”为主诉于2018年9月25日来王雪峰教授门诊就诊。该患儿2年前因支原体肺炎入院，检查发现尿蛋白异常，完善相关检查后诊断为“肾病综合征”，予系统治疗1周左右尿蛋白转阴，后规律口服激素治疗。患儿自患病以来共复发4次，每因激素减量病情反复，多次接受激素足量治疗。西医诊断为难治性肾病（激素依赖型）。家长焦急担心，为减轻患儿的痛苦，遂求诊于王雪峰教授门诊。现症见：患儿晨起清嗓，胃纳可，偶有口臭，夜卧不安，手足心热，盗汗，二便可。尿检未见异常。面色萎黄，眼下瘀青，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉数无力。此时美卓乐16 mg隔日晨起口服。王雪峰教授根据患儿病情辨证论治，中医诊断为水肿-气阴两虚，治以益气养阴清热。处方：黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药、牡丹皮、丹参、黄芩各10 g，龙骨、煅牡蛎各15 g，知母6 g。14付颗粒剂，日1付，分2次水冲服。10月9日复诊：患儿咳嗽4天，喉间痰鸣，无发热，无鼻塞、流涕等症状，仍有盗汗、口臭。尿检蛋白阴性。舌质红，苔白厚腻，脉数。美卓乐用量不变，仍为16 mg隔日晨起口服。处方：黄芪、芡实、焦术、山药、黄芩、炙桑皮、金银花、蜜枇杷叶各10 g，五味子6 g，川贝3 g。14剂，用法用量同前。后每月门诊复诊1次，激素按疗程减量（每月减2 mg），尿检蛋白一直阴性，遂按原方随症化裁加减。2019年1月29日来诊，症见：口臭好转，盗汗，手足心热，纳可，寐可，二便可。尿检蛋白阴性。舌淡，苔黄厚，脉细数。患儿激素用量为美卓乐隔日4 mg晨起口服，处于维持阶段，遂改处方：黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药、牡丹皮、麦冬、黄芩、生地各10 g，煅牡蛎15 g，五味子6 g。14剂，用法用量同前。后定期复诊。2019年6月11日来诊时，患儿自诉无不适，舌质淡红，苔薄白，脉数，激素用量减为1 mg隔日晨起口服，半月后激素将减停，予处方：黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药、山萸肉、牡丹皮、麦冬、生地、杜仲各10 g，肉桂3 g，炙甘草6 g。后巩固治疗3个月，于2019年9月停用中药，嘱患儿每年冬令进补一剂膏方以补精益肾。通过微信随访两年，期间患儿感冐4次，尿蛋白始终阴性，肾病未复发，且患儿的身高体重追赶上同龄儿。

按：本案例为小儿激素依赖型肾病，每次复发的原因都是激素减量，口服激素两年余，长期服用气味厚重的激素犹如助长患儿体内“邪火”的“壮火”，耗伤体内正气，出现“壮火之气衰”，故治疗当以益气养阴清热为原则，先清壮火护少火，后固少火生元气。首诊时根据患儿症状及舌脉，予黄芪、芡实、茯苓、焦术、山药健脾生气以补耗损之气，知母、牡丹皮养阴以清热，龙骨煅牡蛎以固涩敛汗。当处于小量激素维持阶段时，患儿盗汗、手足心热症状明显，有阴虚表现，故加用麥冬、生地、五味子以养阴敛阴。当停止口服激素时，由于之前激素长期大剂量的摄入，耗伤肾气、肾精致火旺伤阴，日久累及肾阳，故加杜仲、肉桂、山茱萸补益肾阳，肾阳为人身阳气之根本，肾阳充则命门火旺，故元气赖以生。6AE29D52-9D1F-4F00-9032-0AC1D4D90483

5 小结

儿童难治性肾病综合征或因感染、蚊虫叮咬、激素减量、过劳等因素导致尿蛋白反复，多次服用足量激素，部分患儿会对激素耐药，后期出现慢性肾功能不全，严重影响愈后[12]。糖皮质激素长期大剂量的摄入会引起高血压、骨质疏松、生长发育停滞等副作用，降低患儿的生活质量，故难治性肾病是困扰临床医生和患儿家长的难题。中医在治疗难治性肾病上有优势，中西医结合治疗，配合饮食调养，营养均衡，劳逸结合，适度运动，注意防护，临床疗效显著。

参考文献

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[7]王雪峰，张秀英，王美娇.基于“少火生气，壮火食气”理论论治儿童难治性肾病综合征[J].中医杂志，2019，60（16）：1428-1430.

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[9]张景岳.景岳全书[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[10]潘瞾瞾，刘芳.小儿难治性肾病从“湿热瘀”论治辨析[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（2）：80-82.

[11]王雪峰，张秀英，王美娇.基于“少火生气，壮火食气”理论论治儿童难治性肾病综合征[J].中医杂志，2019，60（16）：1428-1430.

[12]王雪峰，郑健.中西医结合儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2016.

（收稿日期：2021-07-15 编辑：黄丽君）6AE29D52-9D1F-4F00-9032-0AC1D4D90483