慢性萎缩性胃炎中医病机分析及方药治疗进展

时间：2024-05-14

周荣胜陈颜

【摘要】

慢性萎缩性胃炎作为临床中常见的、人群中发病比例逐年增高的消化系统疾病，如何提高本病的诊治效率愈发成为医学界的重要研究课题。关于本病，西医除积极对症处理外，尚未出现有力治疗方案，而以辨证论治为基础的中医诊疗方案有着较为突出的优势与可期的发展前景。文章收集近年来对此病病机分析及其中医方药治疗进展相关文献进行总结，为今后临床诊疗本病提供一定参考。

【关键词】慢性萎缩性胃炎;病机;方药;综述

【中图分类号】R259 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）24-0049-04

Progress in TCM Pathogenesis Analysis and Prescription Treatment of Chronic Atrophic Gastritis

ZHOU Ronsheng1 CHEN Yan*

1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550000，China;

2. The First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550000，China

Abstract：

Chronic atrophic gastritis is a common digestive system disease in clinic and the proportion of people is increasing year by year. How to improve the efficiency of diagnosis and treatment of chronic atrophic gastritis has increasingly become an important research topic in the medical field. With regard to this disease，in addition to active symptomatic treatment，there is no effective treatment plan in western medicine，and the TCM diagnosis and treatment plan based on syndrome differentiation has more outstanding advantages and prospects for development. In recent years，the related pathogenesis analysis of this disease and the progress of traditional Chinese medicine treatment were summarized in order to provide some reference for better diagnosis and treatment of this disease in the future.

Key words：

Chronic Atrophic Gastritis; Pathogenesis; Prescription; Review

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，胃黏膜相对变薄，数目相对减少，胃黏膜基层增厚，或伴肠腺化生和幽门腺化生，或有非典型增生为特征的慢性消化系统疾病[1]。临床症状一般无特异性，常表现为上腹部满闷或隐痛、纳差、嗳气等症状，疾病后期往往出现贫血，且症状的严重程度同内镜或组织学检查无明显相关性，其中伴中重度肠上皮化生和重度不典型增生者，同胃癌发生的相关度较高[2]。中医古籍未载其病名，然观其症，可将之归入“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。以下从本病中医病因病机、中医方药治疗进展两大方面对此病进行论述。

1 正本探源，从八纲求病机

1.1 中土虚损，运化失司乃起病之本《脾胃论》有云：“脾胃之气既伤，而诸病之所有生也。”脾胃为后天之本，人体气机升降之枢纽，若脾胃虚弱，一则气血化生无源，二则无力推动气机，CAG的特殊病位，决定了其所受影响亦是深远，中焦虚弱，是CAG形成的最重要病理基础。关于此论，诸多医家均有各自见解，然殊途同归，“中土为本”已成为各方共识。黄穗平教授[3]认为CAG形成主因乃禀赋不充、七情内损、食饮不节或不洁、外邪内犯等，病位在胃腑，与太阴脾脏、厥阴肝脏和少阴肾脏密切相关，中土虚弱是CAG至要病机。徐珊教授[4]提出CAG多因六淫外触、七情劳损、禀赋暗耗等引发，发病关键在于中焦太阴阳明虚损，脾胃升降失衡、中焦气机不利乃是其起病的根本病机。朱方石教授[5]提出脾胃虚弱是CAG的病理基础，其常伴中焦气化失司，由此可派生各症。医家吴滇[6]亦认为中土不固为CAG发病的根本成因，提出治疗大法以益气健脾为主，但在其急性期当以驱邪为要，健脾为辅。由此可基本定论，中焦土气虚损为CAG的最重要病理基础。

1.2 气机郁滞，湿浊派生为中病之标在脾胃亏虚的基本前提下，本病最重要的病理状态为“气滞”。董建华教授着重从气机角度理解本病病机，胃以降为顺，因滞而病，认为气机通降失衡是CAG发病的关键，提出“痞”贯穿本病病理阶段的全过程[7]。林伟国等[8]通过归类大量临床资料发现在CAG的中医证类中气滞证类占比最高，其次为湿、阴虚、气虚、阳虚、痰、热、血瘀、寒、血虚。更进一步，魏炜等[9]整理大量相关临床病例后发现“肝胃气滞”是CAG气滞证类中最常见的病理证型。“痰湿”亦是CAG重要的病机之一，并且其身份可在致病因素与病理产物之间切换，处理不及时往往导致恶性循环。赵蕾等[10]在长期的临床观察中，发现“湿”证在CAG病例中占绝大多数，由于脾虚而生湿，又常常与脾胃虚弱证相伴而行。

1.3 阴伤络阻，痰瘀互结是恶化之要 “胃阴不足”也是CAG比较普遍的一个证类，特别是本病中后程更是常见。周仲瑛教授提出，CAG常由损耗胃阴，中焦失和所致，若病程绵长，也极容易出现胃阴耗伤的表现，病变组织在此状态下有较大的概率发生进一步恶变[11]。邓铁涛老中医认为CAG病理状态为本虚标实，而中焦亏损为其比较明显的病理表征，胃阴虚耗并胃络瘀滞，胃失濡润，乃引起胃腺体萎缩且难以逆转的重要原因[12]。林楚华等[13]通过整理现代医家对CAG病因的认识以及相关西医资料，发现CAG胃镜下现胃黏膜固有腺广泛或局限性萎缩，粘膜色泽变淡，粘液减少，故认为胃阴不足是其主要病机，亦是其自良转恶的一个重要原因。李宇[14]通过分类对比大量临床病例发现，在CAG癌前病变病例中，有“痰”“湿”表征的病例分别占所收集全目的77.78%与82.22%，且随着年龄增加，其占比率更高。柴可夫教授认为血瘀乃本病发生发展的中心环节，并存在CAG病理状态的每一个阶段，也是本病是否发生恶变的一个重要因素[15]。曹志群教授提出痰瘀互结于热毒为CAG发病的重要因素，同样也是其能否进一步发展的重要原因，进一步提出中焦脾胃痰瘀湿热常与饮食积滞相合为患，共助病势、促其病程发展[16]。

2 慎察阴阳，着脉症遣方药

2.1 分型标准共识慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识[17]将CAG分为以下证型：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴虚耗证、瘀阻胃络证，并提出以上证型分别予以柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄连温胆汤、六君子汤、沙参麦冬汤和丹参饮合失笑散治疗。慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识[18]分型与上相同，只是脾胃湿热证、脾胃虚弱证的主方分别改为连朴饮与黄芪建中汤，其用意亦大同小异。

2.2 临床自拟方治法

2.2.1 益气活血法益气活血法是疾病中前期重要的治法之一，目的在于益脾胃中焦之气，活病中气滞之瘀。姚乃礼教授提出“自气至血入络”符合CAG临床中的病机演变过程，由于其本虚标实、正虚邪恋的基本病性，加之病情善变而繁杂，提出“脾虚络阻毒损”为CAG病机框架，从补益中焦以固本、活血去瘀以祛邪、解毒消结以防变三个层面辨证论治，拟定“健脾通络解毒”为其治疗大法，自创“健脾通络解毒方”为针对CAG的基础方，基本药物为炒白术、子参、半夏、云苓、浙贝、莪术、三七、蛇舌草、甘草等，临床疗效颇丰[19]。徐佳燕等[20]临床选取66份相关病例，平均随机划为自拟方观察组与西药对照组，前者用“自拟益气活血通络方”加减辨证论治，基本药物为桂枝、铁树叶、白芍、醋延胡索、海螵蛸、干地龙、蒲黄、炙黄芪、土鳖虫、炙甘草等，得出结论：观察组总有效率68.8%高于对照组（43.3%）。谷涛等[21]随机将从临床选取61份相关病例随机分为汤药观察组31例与常规成药对照组30例，前者用东垣升阳益胃汤合失笑散加减辨证论治，后者口服胃复春片按疗程治疗，汤药组93.55%的总有效率要优于86.67%的对照组总有效率，虽胃复春片组有效率较高，但两组间差异仍有统计学意义（P<0.05）。“血为气之母，气为血之帅”，益气与活血两法相辅相成，共同调节素体机能，使已气血失调的病位“得气而煦之，得血而濡之”，自然疗效可观。

2.2.2 养阴化瘀法此法多用于病程中后期，胃为太阴湿土，其性喜润恶燥，临床中CAG患者多数病程漫长，此种情况极易耗损胃中阴液，加之久病成瘀，从而表现出胃燥便干、中脘隐痛、口臭口苦，故治疗多以养阴和胃。田新洋等[22]采用养阴益胃化瘀法，以自拟参麦养阴化瘀汤结合穴位贴敷治疗CAG，用泡参、麦门冬、葳蕤、石斛养胃生津，牡丹皮、刺猬皮、丹参、玫瑰花凉血活血，黄栀、生甘草等清热解毒，有效降低了组织里白介素水平，明显改善了患者临床症状，疗效可观。黎健等[23]将120位CAG患者列为研究对象，以随机原则将其平均分为自拟方观察组（自拟养阴和胃化瘀汤）和西药对照组，药方组成为赤芍药、蛇舌草、北沙参、云苓、郁金、石斛、焦白术、砂仁、佛手，对照组服用维酶素与果胶秘，对其疗效进行总结，得出结论，自拟方组达到91.67%的治疗有效率，对比来看，对照组只有76.67%的治疗有效率，汤药治疗有效率优于后者。50例CAG患者被李晶晶等[24]分为自拟方观察组30例与西药对照组20例，中药组应用益气养阴活血法，自拟养阴益气活血汤（竹节参、北沙参、生黄芪、煅瓦楞、百合、莪术、半夏、干姜、花椒），西药组以潘立酮片与铝碳酸镁咀嚼片按疗程口服，结果显示中药组的显效率、痊愈率以及总有效率都明显高于西药对照组（P<0.05）。阴伤在此病中最明显的表现莫过于津伤，“津血同源、津血互生”，津液不足则无源化血，病位脉道无血充之，久而便可化瘀，瘀更增重其津伤状态，恶性循环，养阴化瘀正是针对此种状态最佳治疗思路，临床案例疗效亦为此提供了证明。

2.2.3 温中活血法此法多应用于病程中后期，久病伤阳，寒凝成瘀状态。慢性萎缩性胃炎患者多有久病多瘀的表现，其中一部分患者兼带恶寒，寒则血凝，血离其经便为瘀，此证则可以化瘀通络、温中健胃为治则。临床医家谢日晶[25]治CAG常法疏肝活血，健脾溫中。药用柴胡、佛手、香橼等以疏理肝气，调畅气机。健脾温中以白术、党参、茯苓、良姜等，酌加赤芍药、醋三棱、酒丹参、莪术等活血化瘀之品，其临床疗效显著，被各地医家所推崇。李梅等[26]收集48例门诊CAG患者，以温中活血为大法，自拟“温中补气化痰祛瘀汤”（云苓、芍药、姜厚朴、桂枝、枳壳、浙贝、炙黄芪、当归尾、法夏、苏叶、焦山楂、桃仁、九香虫、干姜、大枣、炙甘草）进行治疗，观察后得出结论，治疗3个疗程后，总病例中痊愈15，显效18，有效10，无效5，最后的总有效率为89.6%。阳气为生之根本，所谓“阳主阴从”，阳气虚损则生气不充，全身便可出现阴郁状态，患处正气无力与邪气抗争，病况更重，因此，温中扶阳、活血通阳可用于此状态病机的论治，一调病位，二调全身，使正气得充，邪患得退。

2.2.4 清化湿热法临床上慢性萎缩性胃炎的患者多因久食肥甘厚味、嗜好甜食、饮食不节等导致滋腻伤胃，最终形成湿热体质。余吉等[27]将临床选取的80份相关病例随机分为中药实验组与西药对照组，前者用清热化湿方颗粒剂，后者按疗程口服铝镁加混悬液，疗程4周，中药组总有效率明显优于对照组，且两者差异有统计学意义（P<0.05）。罗芳等[28]选取126份临床HP相关CAG病例，随机分为中药实验组与西药对照组，前者用自拟“清热化湿和胃汤”，方药组成有佩兰、竹茹、代赭石、藿香、木香、荷叶、旋覆花、黄连、茵陈、半夏、柴胡、槟榔、砂仁、蒲公英、三七等;后者使用常规三联疗法，观察其对患者症状的改善情况，结果中药组总有效率（96.83%）优于对照组总有效率（87.30%）。脾主运化水湿，脾胃中焦受邪则湿着弥漫，且湿性黏着，今人饮食大多肥甘厚味，其内蕴而化热，湿与热合而为患，缠绵难愈，《金匮》中“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”，故清热与化湿并用。

3 总结与展望

综上所述，CAG病机总属本虚标实，中土耗损是此病形成的重要内在基础，再加之外界刺激因素，使疾病进一步发生和发展，所谓“两虚相得，乃客其形”，本病中后期“气滞”与“血瘀”往往相伴而行，在此基础上痰瘀互结，阴伤络阻更是其是否恶变的重要因素，在治疗上，除常法补虚泻实外，多数医家在本病的全程往往重视活血与行气的合理应用。但由于目前中医对此病证型的分型依据仍难做出明确的、指南性的标准划分，事实上一定程度地阻碍了该病中医治疗的标准化，中医医疗体系化、分科化背景下的中医学对此病应用更广泛、更深入、更系统的介入与干预。

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