从脾胃、肝胆论治手足心热临证经验

谢莲波

【摘 要】 分析手足心热病因病机，从脾胃、肝胆论治或升阳、或清降、或辅以疏肝利胆等方法使中焦气机调畅，升降、出入协调，郁热、郁结消散以达到治疗目的。

【关键词】 手足心热；脾胃；肝胆；验案

【中图分类号】R255.1 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）04-0122-02

目前临床上治疗手足心热有从阴液亏虚[1]、脾气不足[2]、瘀血阻滞[3]、寒盛格阳[4]等方面论治者，但笔者发现手足心热患者多合并脾胃、肝胆功能失调，通过恢复脾胃肝胆功能可起到良好的临床效果。现总结如下，以飨同道。

1 病因病机

《素问·调经论》指出“阴虚则内热”。帝曰∶“阴虚生内热奈何？”岐伯曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气熏胸中，故内热”。其所言阴虚生内热与临床常见的“阴虚阳亢”不同，“阴”是指太阴脾，包括胃，即太阴脾虚产生的内热；劳倦伤脾，脾失去运化，脾不能升举，胃不能下降，谷气既不能上走，也不能下行，在中焦停滞，积而生热；“甘温除热”之法即指此种热证，如补中益气，通过升清达到胃降，胃热消散[5]。

许叔微在《普济本事方》中指出：“胃热者，手足心热”，指出胃热可导致手足心热。李东垣在《内外伤辨惑论》中指出“内伤及劳役饮食不节之病，手心热，手背不热。外伤风寒之病，则手背热，而手心不热”，提出手心热为内伤，病因为内伤及劳役饮食不节；同时他在《兰室秘藏》中指出五心烦热的病机是“火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸”。皇甫中《明医指掌·发热证》认为：“阴分郁热者，手足心热，肌肤不甚热，热不伸越也”。提出阴分郁热致手足心热病机。武之望在《济阳纲目·厥证》中指出：“因醉饱入房，湿热郁于脾土，不能渗荣四肢，阳气独盛，故手足心热”，提出湿热郁于脾土导致手足心热的病机。

“五运六气有所更，世态居民有所变”[6]，临证应灵活运用。顾植山[7]认为李东垣时期大司天为寒水司天，湿土在泉，整个大的时段都是偏寒湿的，李东垣遇到的疫病病机多属脾胃内伤，治疗重点是调理土的气化功能。许继宗[8]认为目前处于第七十九甲子（1984～2043年）厥阴风木司天、少阳相火在泉（在人体应肝胆两经）；临床中肝气不舒的患者，虽然与现代生活节奏快、压力大有关，但也离不开大司天运气的影响。情志不遂、肝胆失调导致的脾胃升降失司，在临床较为常见。

综上所述，劳倦、饮食不节、情志失调、时空运气环境等，均可导致脾不升清，胃不下降浊，湿热、火热郁于脾土中，结聚而不得发越也，当升不升，当降不降，则手足心热。

2 治 疗

对于火郁的治疗，《素问·六元正纪大论》指出：“火郁发之”；“发，发越也，…故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发”[9]。简言之，“火郁发之”即因势利导，通过宣发郁热，疏散郁结，透邪外出，以达到气机调畅，开合、升降、出入协调，使机体恢复阴平阳秘，从而保持一种动态平衡[10]。李东垣在《兰室秘藏》中使用“火郁汤治五心烦热”。朱丹溪在《丹溪心法·发热》云：“手足心热，屬热郁，用火郁汤”。火郁汤组成：羌活半两，升麻半两，葛根半两，参半两，白芍半两，柴胡三钱，甘草（炙）三钱，防风两钱半，葱白三寸。全方通过升阳散火治疗手足心热。许叔微在《普济本事方》中使用竹茹汤治疗胃热手足心热。药用：干葛三两、炙甘草三分、半夏三分、姜汁半盏、生姜三片，竹茹一弹大、大枣一个；全方通过清胃降逆和中以治疗手足心热。

同时综合目前的时空运气环境，治疗时注意肝胆对脾胃的影响。通过辨病因、辨病机，治疗上或升阳、或清降、或辅以疏肝利胆等方法使中焦气机调畅，升降、出入协调，使郁热消散。

3 验案举隅

3.1 病案1 廖某，女，62岁，因“手足心热1年”于2016年12月12日就诊。患者1年来手足心热，冬天寒冷时仍需将四肢置于被子外。多次服用中药效果欠佳。刻下症见：体型适中，面色红，手足心热，口干口苦，反酸，背心发凉，入睡困难，早醒，小便正常，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑。辨证脾虚胃热、湿热中阻。方用半夏泻心汤加减。药用：法半夏10 g，黄芩9 g，黄连3 g，干姜9 g，党参10 g，大枣9 g，茵陈12 g，紫苏10 g，建曲10 g，鸡内金30 g，藿香10 g。3剂后于12月15日二诊，诉足心发热消失，手心热好转，无需将手足置于被子外，仍有口干。前方减干姜为3 g，紫苏为5 g，加用天花粉12 g，继续服用3剂后手心热明显好转，口干、反酸好转。1月后随访，患者无足心发热，仅有轻微手心热，不影响日常生活，未继续服用中药。

按：初诊时，患者口干苦、舌苔黄腻，有胃热之象；又有反酸，提示胃气不降；结合背心发凉，考虑虚实夹杂，使用半夏泻心汤为主方治疗。半夏泻心汤出自《伤寒论》，“…但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。痞者否也，天气不降地气不升之义也，芩、连大苦以降天气；姜、枣、人参辛甘以升地气，所以转否而为泰也。同时半夏通阴阳，行湿浊，降逆；紫苏、藿香行气开胃；茵陈除湿利胆；建曲、鸡内金健胃消食。全方辛开苦降，行气利胆，可恢复脾胃升降。二诊时患者无足心热，手心热好转，但有口干，减少辛燥之药，加用天花粉润渴生津，以获良效。

3.2 病案2 张某，女，62岁，因“乏力、手心热半年”于2016年10月27日就诊。刻下症见：形体偏瘦，面色暗，下肢乏力，手心热，口干明显，纳可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉。初诊辨证为气血不足，使用十全大补汤加减益气养血活血。药用： 党参10 g，焦白术12 g，茯苓10 g，黄芪15 g，山茱萸15 g，当归12 g，熟地15 g，川芎6 g，白芍10 g，肉桂3 g。3剂后于2016年11月2日二诊：患者表情焦虑，口干稍好转，但仍有手心热，且出现恶心纳差。结合患者面色暗，表情焦虑，舌质暗红，苔薄白，考虑患者合并有肝郁气滞、脾虚胃逆，故更方，治法以行气疏肝、运脾和胃为主兼以养阴。处方：藿香10 g，紫苏10 g，玫瑰花10 g，合欢花10 g，佛手15 g， 山茱萸10 g，山药10 g。1剂后恶心纳差消失，7剂后手心发热消失，随访2月手心热未再发作。

按：初诊时，患者诉下肢乏力，考虑为气虚；手心热、口干考虑阴血不足，因未重视患者面色及舌诊，而误用十全大补汤补气血，服用后患者反而出现恶心、纳差等脾胃不适症状。再诊时，仔细观察患者有表情焦虑及舌质暗红，苔薄白，考虑患者有肝郁气滞、脾虚胃失和，而养血阴柔之品容易碍脾胃，当以行气疏肝运脾和胃为主治疗。方中藿香助脾开胃、止吐；紫苏开胃下食，行气宽中；玫瑰花柔肝醒胃，疏气活血，宣通郁滞；合欢花安神解郁；佛手舒肝悦脾，和胃止恶；因考虑患者为绝经后女性，口干、形体偏瘦，阴血多有不足，行气药物不可过于辛燥以防伤阴，同时加用山茱萸、山药既养阴柔肝，又可防香燥药物伤阴。全方行气疏肝运脾和胃而不过伤阴血，故患者手心热消失，取得良好效果。

参考文献

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[2]严惠芳，马居里.“手足心热”的临床意义新思考[J].陕西中医函授，1995（2）：19-20.

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[10]刘建设，薛燕星.“火郁发之”浅议[J].中医杂志，2011，52 （22）：1793.