整合性团体诗歌疗法改善青少年抑郁症的有效性和可行性探索

彭勇文，卞 茜，陈春梅，顾俊杰

·专栏：心理健康促进·

整合性团体诗歌疗法改善青少年抑郁症的有效性和可行性探索

彭勇文1，卞 茜2，陈春梅2，顾俊杰3

1.上海戏剧学院，上海，200040；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，还，200032；3.上海市长宁区精神卫生中心，上海，200040。

探索整合性团体诗歌疗法对改善抑郁症青少年患者情绪低落、人际隔离和自我否定症状的有效性和可行性。在上海市精神卫生中心招募7例轻中度青少年抑郁症患者，对对他们开展6治疗单元的整合性团体诗歌治疗活动。在治疗前和治疗结束后1个月对青少年的情绪水平、人际交往、自我功能进行定量和定性评定。整合性团体诗歌疗法改善了抑郁症青少年的情绪低落、人际隔离和自我否定状态，受到青少年欢迎。整合性团体诗歌疗法对治疗青少年抑郁症具有一定的疗效，实施具有可行性。

整合性团体诗歌疗法；青少年抑郁症；节奏

青少年抑郁症在青春期的中晚期陡增，12个月患病率为4%~5%，青春期累计（或终生）患病率为12%~15%。随访研究发现，60%~90%的青春期抑郁发作会在一年之内缓解，然而，50%~70%已经缓解的青少年会在5年之内继发抑郁性障碍。青少年抑郁症病因复杂。由于疾病和药物的影响，抑郁障碍青少年普遍情绪低落、身体疲软乏力、自我力量感不足，同时回避人群、社交隔离，导致青少年学业、人际关系等社会功能更差，常共病其他多种精神障碍，特别是品行问题、物质滥用，而且抑郁反复发作，带入成年期生活，对青少年精神健康造成长期的损害[1]。近年来将团体心理治疗、艺术治疗运用到青少年抑郁症治疗、康复中已被全球关注。艺术治疗主要包括绘画、音乐、舞动、戏剧、诗歌等多种形式，作为一种以艺术或文学为媒介的心理治疗形式，被证明是一种应对压力和创伤，增加自尊并减轻抑郁的有效手段[2]，被越来越多地应用于青少年精神障碍的治疗和干预中。在艺术治疗中运用中国文化特色的诗歌疗法较为鲜见。本课题组以增强青少年情绪和身体感知、人际和环境联结、自我和生命创造力为目标，探索整合性团体诗歌疗法对改善抑郁症青少年患者情绪低落、人际隔离和自我否定方面的作用和疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

2017年5月—6月，通过网络招募、医生推荐等多种方式，在上海市精神卫生中心门诊招募青少年抑郁症患者。共入组7例青少年抑郁症患者，其中2名女生、5名男生，12~18岁，符合DSM-Ⅳ轻或中度抑郁的诊断标准。入组时HAMD24总分≥14，且≤34分，均同时服用抗抑郁药物。所有研究对象均本人愿意参加本研究，由家长签署书面知情同意书。本研究通过上海市精神卫生中心伦理委员会批准（伦理批号：2017-29）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

团体治疗以整合性诗歌团体治疗工作坊的方式开展，安排了6个治疗单元，每周一次，每个单元的治疗时间为3个小时。工作团队充分了解7位成员的个人成长、心理特征和病情状况，围绕“情绪低落、自我否定和人际隔离”，针对性地制定“感知情绪、创造自我、联结他人”治疗目标，整合目前国际常用的三种诗歌疗法模式，即接受性/指定性模式（将现成的诗歌作品引入治疗中）、表达性/创造性模式（患者自己创作并朗诵诗歌）和象征性/仪式性模式（治疗中运用仪式活动）[3]，同时配合声音训练法和太极拳运动，设计了6个单元的艺术性、整合性和体验性的团体活动，以促进抑郁症状的改善。具体程序为：

（1）开始阶段：身体能量的激发。在第1、2次治疗单元里，团队老师首先运用太极拳运动，带领众人进行身体运动和呼吸练习；随后，运用表演艺术的声音训练法，带领众人练习胸腹式呼吸法；同时，在2人组或整个团体中，练习胸腔、口咽腔、鼻腔发声。这些身体和声音的练习在后面4次治疗单元都有重复和巩固。接着，运用接受性/指定性模式诗歌疗法，带领学员诵读指定性古诗词，如唐诗《望庐山瀑布》（李白）、宋词《莫听穿林打叶声》（苏东坡）等。老师在朗诵或吟唱时，做讲解和示范，协助学员理解作品的内涵和感受古诗词的平仄、节奏、意象。在第2个治疗单元结束时，布置作业，请学员自选唐诗朗诵，学员彼此间诵读和分享自选诗歌。

（2）中间阶段：心灵深处的共鸣。在第3、4次治疗单元，依然采用接受性/指定性模式诗歌疗法，选用2首美国诗歌《当我真正开始爱自己》（卓别林）和《人生需要的》（麦克斯·埃尔曼），由老师事先配乐朗诵制成音频播放。学员安静聆听后，分享各自感受。请学员选择其中最喜爱的段落，在团队中大声朗诵，并采用表达性/创造性模式诗歌疗法，引导学员模仿《当我真正开始爱自己》诗歌的基本结构、创作自己的《当我真正开始爱自己》。学员朗诵自己创作的诗歌并分享创作背后的心路历程和故事。

（3）结束阶段：连接、成长、见证。在第5个治疗单元，老师运用象征性/仪式性模式，带领众人一边诵读诗歌，一边配合音乐集体舞动。接着，开展“我是一棵树”等群体性身体雕塑和画面构建练习，增强彼此的身体接触、合作和创造。复习之前所有朗诵过的中外诗歌，共同修改和集体排练创作长诗《当我真正爱上自己》。在第6个治疗单元，家长被邀请和学员一起参加团体活动，在背景音乐衬托下，学员站在全体成员面前朗诵自己的《当我真正开始爱自己》，分享临别赠言和成长承诺。

1.2.2 评估方法

在学员入组前和干预结束后分别进行定量和定性评估。

定量评估采用自评量表（简易应对方式、自我效能问卷、抑郁症筛查量表、广泛性焦虑障碍量表），和他评量表（汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表）。①自我效能问卷（self efficacy，SE）：自我效能问卷是对有效地控制自己生活各方面能力的知觉或信心水平进行评估。该量表共包括10个条目，中文版具有较好的信度和效度。分值越低，表示自我效能感越强。②抑郁症筛查量表（PHQ-9）：该问卷对患者的抑郁情绪进行评估，共9条项目，总分值范围从0~27分，中文版具有较好的信度和效度。③广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）：该问卷对患者的焦虑情绪进行评估，共7个项目，总分值范围0~21分，分值越高，焦虑情绪越严重。④汉密尔顿抑郁量表（HAMD24）：评定患者最近一周抑郁症状的严重程度及疗效，分值越高患者抑郁症状越严重，总分在14~34分表示有轻中度抑郁症状，可能有抑郁症。该量表Cronbach系数>0.7。⑤汉密尔顿焦虑量表（HAMA14）：评定患者最近一周焦虑症状严重程度及治疗疗效，分值越高患者焦虑症状越严重；该量表的Cronbach系数为0.89。

定性评估采用个人深度访谈方法。团队分别对青少年及其父母在工作坊前和结束后1个月进行。由1名团体工作人员与患者逐一进行半结构式访谈，每次访谈时间30~60 min，进行了现场录音。除了深入了解每位成员的成长背景、心理特征以及病情发展的社会心理因素以外，还围绕整合性团体诗歌疗法的疗效以及相关因素进行访谈，包含5个开放性问题。请学员自由评价对工作坊的印象、从中收获和启发、最深刻的体验和对病情、学习生活的作用。请父母自由评价干预前后孩子的表现。同时，对照团体过程中领导者和观察员对该学员的行为观察，以评估受访者回答内容的真实度，以减少应答偏倚。

2 结果

通过自评、他评量表以及定性访谈显示，7位学员在情绪症状、自我评价和人际联结上均获得了不同程度的进步。

2.1 干预前后量表评分

7位学员干预前、后的各量表有4项评分差异均有统计学意义；有3项（PHQ-9、GAD-7、积极应对方式）评分差异无统计学意义。见表1。

表1 7位学员干预前后的各量表评分（±s，分）

2.2 定性评估

（1）情绪低落的改善。7位队员中有5位队员干预后相较于治疗之前，抑郁和焦虑情绪有所缓解。6号队员说：“把诗歌和治疗结合在一起，很有创意。声音、形体、意志结合在一起，每次活动前打太极，让我更有活力，人心不死。”1号队员说：“诗歌提供了希望、鼓励。我情绪彻底陷入低迷时，会觉得自己没有用了。《人生需要的》这首诗让我在低迷时看到了希望。”4号队员说：“我现在喜欢读诗歌了，能够感受到诗歌中、文字中的美好，它们帮自己鼓舞起对生活的兴趣和信心。”4号队员的父亲说：“去年，她曾经发生过割腕、喝毒药等自杀的行为，但现在，轻生的念头或行动少了很多；以前经常傻坐着，总说心里很难受，但现在这种言语和行为表现也减少了。”

（2）人际隔离的改善。7号队员说：“我在工作坊里认识了几位有趣的朋友，希望能够继续深入交往下去”。3号队员说：“工作坊之后，我发现爸爸其实一直关心着我，在我需要的时候，他都会帮我，帮我做飞机模型，帮我一起排演学校的话剧”。5号队员说：“这学期开学后，我遇到了以前有矛盾的同学，和她打了招呼，不像以前那么讨厌她了”。1号队员说：“以前我害怕回学校，见到同学都要躲着，这次回学校，没那么害怕了”，“其实生心理疾病的朋友挺多的，我的CP也是有抑郁症的，我们现在互相鼓励，不觉得那是一种不可战胜的疾病了。”

（3）自我否定的改善。7位队员中有6位队员相较于治疗之前，自我效能感增强，只有1号自我效能感略有降低。7位队员中有6位队员相较于治疗之前，积极应对增强，只有1号例外；消极应对减少，只有1号没有变化。4号队员说：“在学校里，我觉得别人都在议论我、注视我，说我胖，老是请假、搞特殊，心里很难过。诗歌工作坊让我更加了解自己内心的想法、直面自己，以前太把别人的看法当回事，其实那是我的想象。”5号队员说：“以前我很羞于在别人面前表达自己，工作坊对我最大的启发就是能够让我更多地关注自己，把能量收回来，放在自己身上”，“现在我知道，原始的智慧都是在腹部，原始人都是用腹部来思考的，那是从心底发出的声音”。7号队员的父亲说：“以前她总无法静心下来读书、学习，现在愿意去参加补习班，可以静心来读书；这连续6次的活动，有身体和声音的训练，有诗歌的朗诵，带该给她较多的愉悦感。”患者的母亲说：“她更能够集中注意力，完成这6次工作坊老师布置的作业，每次都有期待，对前来参加团体诗歌疗育活动态度积极；睡眠也有改善，情绪更稳定，行为没有那么躁动，不会再向父母提那么多无理的要求”，患者自己也说：“我愿意开始参加补课学习，把拉下的文化课程不上；承诺要多多锻炼身体，更有生活的动力，更爱自己、对自己负责任。”

（4）诗歌创作

学员自己创作的诗歌《当我开始真正爱自己》见表2。

3 讨论

根据抑郁障碍青少年的临床表现和社会功能损害，研究者制定了本次整合性团体诗歌疗法的目标，即以艺术活动和身体活动来改善患者对情绪和身体的感知、与周围人际和环境的联结，以及激发自我和生命创造力。设计以中国传统文化思想和现代西方心理治疗理论为基础，综合运用了精神分析、存在主义、叙事、格式塔、艺术治疗的技术，以节奏感为核心，将诗歌诵读和创作与太极拳、声音训练、音乐、舞蹈、身体雕塑、讲故事等方法结合在一起，通过团体活动帮助青少年增强对自我和他人的认识和肯定，突破疾病对身体和心理的限制，达到生命健康的内外整合和心身整合。

就诗歌疗法而言，它是一种独特的艺术治疗形式，运用语言艺术的隐喻、意象、节奏的独特作用来达到心理治疗目的。根据精神分析的理论，人的潜意识、本能欲望和内心矛盾是诗歌等文学作品产生的内因。汉代的《毛诗序》中，“诗者，志之所之也，在心为志，发言为诗，情动于中而形于言。言之不足，则嗟叹之；嗟叹之不足，则咏歌之；咏歌之不足，不知手之舞之足之蹈之”。诗歌的内容主要是抒情言志；诗歌治疗作用的核心是情志的表达和调节。春秋时期齐国管仲曾说：“止怒莫若诗，去忧莫若乐。”为了让诗歌更有效地改善青少年抑郁症患者的心理状态，研究者针对性地设计了声形活动。“调形”即引入太极拳、瑜伽、舞蹈等温和的身体运动来调动身体的能量；“调声”即以气息支撑唇舌发力和声音共鸣，把呼吸、意念引入腹部，让声音与内在情志建立紧密联系，来感受诗歌美妙的节奏、韵律和意境，从中吸收积极的情感力量。团体是社会的缩影，美国当代动力学心理治疗理论强调社会人际关系对于心理健康的重要性，认为人格的形成可以看作是个体与生活中重要人物相互作用的产物，与他人建立亲密联系的需求同其他生物性需求一样是一种基本需求。对积极情感的需求意味着每个人都渴望同他人接触，渴望周围人对他作出反应，被他人认同、接纳和赞同，获得自尊和控制感[4]。通过诗歌与太极拳、瑜伽、声音训练、舞蹈、音乐等声形艺术和身体活动形式具体而深入的结合，个体在团体活动积极温暖的氛围中，进行人际学习、行为模仿，内心情感得以体验和表达，获得不同于以往的矫正性情感体验，对外部现实、内部心理表征的体验、觉察和反思能力得以整合和提升。

表2 学员创作的诗歌《当我开始真正爱自己》

本次整合性团体诗歌疗法中，研究者采用了接受性/指定性、表达性/创造性和象征性/仪式性模式相结合的诗歌疗法。在前期身体和声音活动的基础上，治疗师讲解和示范诗歌朗诵和吟唱的方法，带领大家诵读指定性古诗词以及由治疗师本人事先配乐朗诵、制成音频的《当我真正开始爱自己》（卓别林）、《人生需要的》（麦克斯·埃尔曼）。这两首诗语言风格上是散文体，接近于日常口语，有9~10个段落，平和自然、娓娓道来，接近青少年的语言表达方式，易于被青少年接受和理解。在表达性/创造性诗歌活动阶段，工作团队让队员选读自己喜爱的诗歌朗诵并分享原因，有3位队员都不约而同地选读了李白的诗歌，而且都与“友情”主题相关。治疗师则结合“友情”主题相关诗歌诵读、故事等，引导讨论和分享，如人为什么需要朋友、良好的朋友关系应是怎样的、我们如何走出自己的世界去交朋友等，在诗歌之外引导他们去诵读关于“友情”的名人名言，如孔子的“独学而无友，则孤陋而寡闻”，亚里士多德的“真正的朋友，是一个灵魂孕育在两个躯体里”，毛泽东的“一个篱笆三个桩，一个好汉三个帮”等。随后，研究者以卓别林的《当我开始真正爱自己》为蓝本，指导青少年创作自己的诗歌作品《当我开始真正爱自己》并分享创作背后的心理故事。最后，通过“我是一棵树”等象征性群体身体雕塑活动、共同创作和集体排演长诗《当我真正爱上自己》，达到诗歌的仪式性治疗作用。接受性/指定性、表达性/创造性和象征性/仪式性诗歌治疗模式相结合，诗歌与其他声形艺术和身体活动形式相结合，个体和团体相结合的整合性团体诗歌疗法改善了青少年抑郁障碍患者的抑郁焦虑情绪、社交隔离以及自我效能。活动后的自评他评量表和定性访谈均显示了良好的效果，所有学员都对活动表示欢迎。

以诗歌为载体的团体艺术心理干预活动，对指导老师本身的诗歌表现感染力和心理觉察反思能力同等重要。指导老师需要充分掌握诗歌艺术的内容和精华，具有良好的情绪体验和感染能力，在活动中能够示范、调动和激发团体的身体和情绪力量，引导团队获得诗歌朗诵、创作的心理隐喻和治疗作用。同时，要求指导老师必须特别关注自己的主观体验，关注患者和治疗师共同创造的移情-反移情活现，对患者植根于前语言期的否认和解离体验进行调谐，具身、活现并转化诗歌之外、情绪和身体的非言语体验，提升患者的心智化水平并最终促进其体验性自我和观察性自我的整合[5]。

诗歌同音乐、舞蹈以及传统养生的太极拳一样，其核心都是“节奏训练”。节奏是一切运动的组织原则，是将事物各部分联系形成整体的规律性。玛丽·琼斯提出：艺术，自古以来就对人的心理有巨大的影响，人类早就懂得运用声音和光，将身体的振动频率调整到有益健康的共振频率之上[6]。在“弦理论”的视角下观察人体的经络会发现，中医针灸师或推拿师在人体经络之弦的不同穴位进行针灸、指压或艾灸等治疗，正是调整经络上的能量状态、振动频率，协调统一全身各组织器官的频率振动，从而达到治病健身的效果。如果以同样的视角来理解，也可以大胆假设整合性团体诗歌疗法调谐了人体的身心之弦，因此具有治疗作用。

本研究还存在诸多不足，例如样本量过小、未设对照组，因此，有部分评估量表不能得出具有统计学显著性意义的结果，但是进行了干预内容的有效性和可行性探索，为今后的研究奠定了科学基础。

[1] Thapar A, Collishaw S, Pine D S, et al. Depression in adolescence[J]. Lancet, 2012, 379(9820):1056-1067.

[2] Aguilar B A. The efficacy of art therapy in pediatric oncology patients：An integrative literature review[J].J Pediatr Nurs, 2017, 36:173.

[3] 尼古拉斯·玛札. 诗歌疗法的理论与实践[M]. 沈亚丹,译. 南京: 东南大学出版社, 2013:11.

[4] （美）亚罗姆（Yalom I D）. 团体心理治疗：理论与实践[M]. 李铭, 译. 北京: 中国轻工业出版社, 2005:1.

[5] （美）威廉（William D J）. 心理治疗中的依恋：从养育到治愈，从理论到实践[M]. 巴彤, 译. 北京: 中国轻工业出版社, 2014:1.

[6] 玛丽·琼斯，极简宇宙[M]. 蒋红, 译. 南京: 江苏人民出版社, 2012.

青少年人群心理健康问题如抑郁症等会带来的严重健康不良后果，迫切需要根据青少年人群的特征探索行之有效的干预措施。艺术治疗最近较多被应用于青少年精神障碍干预，本文作者在国际诗歌疗法基础上，对青少年抑郁症患者中运用中国文化特色的诗歌疗法开展探索性的干预，提出的整合性诗歌团体活动三阶段疗法，值得期待。论文以类实验的设计方法，期望通过干预前后的比较，对抑郁症相关的自评和他评量表得分变化进行分析，初步看到了在自我效能、和他评量表方面有了向好的变化。但正如作者自己已经认识到的局限性，该论文在研究设计阶段，缺乏对样本获取代表性、预估样本量以及平行对照的深入思考，仅作为探索性研究，得到的结论证据等级有限，期望在目前研究的基础上，能进一步以主要疗效指标为参数计算样本量，设立标准对照的方式开展大样本的研究，验证整合性团体诗歌疗法在青少年抑郁症干预的有效性，为该疾病的临床治疗和干预提供更好的依据。

点评专家：蔡泳（教授，上海交通大学公共卫生学院副院长）

An Exploring the Effectiveness and Feasibility of Integrated Group Poetry Therapy in the Treatment of Adolescent Depression

Peng Yongwen, Bian Qian, Chen Chunmei, Gu Junjie.

To explore the effectiveness and feasibility of integrated group poetry therapy in improving symptoms of depression, interpersonal isolation, and self denial of adolescents with depression.Seven adolescents with mild to moderate depression who were recruited in Shanghai Mental Health Center were conducted the integrated group poetry therapy for 6 treatment sessions. The emotional level, interpersonal communication, and self-function of adolescents were evaluated quantitatively and qualitatively before and one month after the treatment.the integrated group poetry therapy improved symptoms of depression, interpersonal isolation, and self denial of adolescents with depression, and was welcomed by them.The integrated group poetry therapy has certain curative effect on adolescent depression, and the implementation is feasible.

Integrated group poetry therapy; Adolescent depression; Rhythm

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202004006

上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015—2017年）（GWIV-5）。

彭勇文（1971—），人类表演学博士，艺术教育副教授，研究方向为艺术教育和治疗、社会表演学，pengyongwen@ 126.com。

卞茜，bianqian0602@qq.com。

2020-07-18。