社区美沙酮维持治疗者综合干预效果分析

周治荣，李 君，秦金梅，李晨虎，占归来，张 红

吸毒给社会和家庭带来了许多不安定的因素及经济负担。吸毒问题是重要的公共卫生问题[1]。美沙酮维持治疗作为阿片类物质依赖最有效且常用替代治疗，为海洛因成瘾者在以后回归社会提供了必要条件[2]。既往调查研究提示，美沙酮维持治疗者存在明显的心理问题[3-5]。国内外研究均发现，使用综合干预治疗能提高美沙酮维持治疗者的服药依从性，降低脱失率，提高服药率，提高维持治疗的效果，有效地降低脱落率[6-8]。综合干预在针对美沙酮维持治疗者的社会支持、家庭关系及生活满意度方面的影响研究较少。本研究对美沙酮门诊美沙酮维持治疗者开展综合干预治疗，并对干预前后患者的社会支持、家庭亲密度与适应性及生活满意度进行差异比较，为更好地推进社区美沙酮规范化维持治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2014年1月—6月，选择在上海市徐汇区精神卫生中心美沙酮门诊维持服药的120名美沙酮维持治疗者为研究对象，按照随机数字表法随机分为综合干预组和对照组，各60例。所有参加研究者均已告知本研究的目的、方法及意义，且均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预组

在服药的基础上给予服药积分奖励、内观治疗、团体心理治疗及家庭支持等综合干预措施。

（1）服药积分奖励机制：根据患者每天坚持到美沙酮维持门诊服药（每月15天以上）、参加集体活动、完成尿检、血液检查、介绍新患者门诊服药、做好人好事等情况进行项目累计积分，积分达到100分以上、尿检阴性持续6个月者，每月减免服药费用50元。

（2）内观治疗：内观疗法又称“观察自己法”“洞察自我法”。让美沙酮维持治疗者通过内省和感恩他人，从自身给他人带来的麻烦中认识自己内心的不足与欠缺，正确认识他人的价值，进而使求助者重新认识自我、洞察自我，意识到自己以往与他人交往中存在的问题，以解决由于性格、生活经历中的非理性因素所造成的人际关系障碍及其所带来的心理困扰。每位入组者需要完成一个疗程，即一个月的干预。

（3）“希望在明天”团体活动：通过小组活动的形式培养美沙酮维持治疗者良好的生活习惯，帮助他们树立健康的人生理念，修正不良行为，丰富业余生活，发展成长潜能，建立和谐家庭关系，提高生活质量。针对不同问题，向社工、街道等部门提供相关建议，为美沙酮维持治疗者提供良好的社会支持系统。活动维持每月1次，活动主题由心理治疗师有计划地开展。

（4）社会、家庭支持：定期举办社区禁毒社工培训和病人家属联谊会，使美沙酮维持治疗者更好地获得社会和家庭的支持。

1.2.2 对照组

按照服务规范，在美沙酮门诊维持服药及接受健康宣教。

1.3 评价指标

通过比较两组对象的社会支持评定量表（SSRS）、家庭亲密度与适应性量表（FACESH）及生活满意度指数A的得分情况，对干预效果进行评价。

（1）社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）[9]，共10个条目，包含客观支持、主观支持和对支持的利用度三个维度。总分为10个条目、3个方面的计分之和，分数越高表明社会支持越好。

（2）家庭亲密度与适应性量表（FACESⅡ）[10]，该量表包含两个维度，家庭亲密度和家庭适应性。该量表包括30个条目，各条目评分均采用1~5级评分法，正向计分，满分为100分，条目得分越高表明家庭亲密度与适应性越好。

（3）生活满意度指数 A(Life Satisfaction Index A，LSIA)[11]，共20个条目，其中有8个条目反向计分，总分在 0~20分。所有条目之和为生活满意度得分。分数越高满意度越高。

1.4 统计学分析

采用Excel录入数据，使用SPSS 16.0软件进行数据分析。两组基线一般情况比较采用t检验或卡方检验；不同时间点两组量表的评估得分比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

综合干预组：男性48例，女性12例；年龄31~58岁，平均（47.05±7.66）岁；病程4~22年，平均（15.93±4.03）年。对照组：男性42例，女性18例；年龄 25~66岁，平均（47.75±8.33）岁；病程 5~25年，平均（17.64±4.39）年。两组间性别、年龄及病程差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 维持治疗情况及脱失率

随访至第12月末，综合干预组脱落9例，维持治疗率为85.0%。对照组脱落17例，维持治疗率为 71.7%。综合干预组维持率高于对照组，但差异无统计学意义（χ2=3.14，P=0.076）。

2.3 两组研究对象SSRS、FACESH及生活满意度指数A得分的比较

采用重复测量方差分析发现，干预前后两组研究对象SSRS分的组间差异有统计学意义（F=45.56，P<0.01），综合干预组评分高于对照组；不同随访点间的差异有统计学意义（F=48.15，P<0.01）；组别与时间的交互作用显著（F=19.62，P<0.01）。干预前后两组研究对象FACESⅡ分的组间差异均有统计学意义（F=36.31，P<0.01；F=23.25，P<0.01），综合干预组评分高于对照组；不同随访点间的差异有统计学意义（F=102.18，P<0.01；F=54.75，P<0.01）；组别与时间交互作用显著（F=19.27，P<0.01；F=8.690，P<0.01）。干预前后两组研究对象LSIA分的组间差异均有统计学意义（F=57.21，P<0.01），综合干预组评分高于对照组；不同随访点间的差异有统计学意义（F=19.51，P<0.01）；组别与时间交互作用显著（F=19.51，P<0.01）。见表1。

表1 不同时间点两组的社会支持评定量表得分的重复测量方差分析

3 讨论

美沙酮维持治疗者由于长期存在明显的焦虑、抑郁、躯体不适、睡眠障碍等一系列的心理及生理问题[12]，在社会生活中面临各种困境[13]，如疾病、歧视、失业、人际关系紧张等。社会对美沙酮维持治疗者存在歧视，使得该群体主动或被动地与社会隔离。既往的研究也发现美沙酮维持治疗者的社会支持水平较低[14]。因此，关注美沙酮维持治疗者治疗的同时需要兼顾社会心理干预。本研究发现，经过综合干预，美沙酮维持治疗者的社会支持得到了有效改善，且明显明显优于对照组。本研究结果与其他学者的研究结果一致。

社会支持一般分为实际社会支持与领悟社会支持两方面。实际社会支持是指个体实际收到的支持资源；领悟社会支持是指个体对感知到的支持行为的认知和评价的结果。本研究采用综合干预，有实际的社会支持，如服药积分奖励机制、团体活动及社工的直接支持，这些措施可消除其与社会接触的顾虑，增加其回归社会的积极性及重新开始的信心。实际社会支持是领悟社会支持的形成因素之一[15]。有了实际的社会支持会，美沙酮维持治疗者会直接感悟到社会支持的存在。本研究中的内观治疗也是一种为患者提供领悟社会支持的方法。通过内观治疗，让美沙酮维持治疗者自我反省，使其意识到自己带给别人的麻烦，别人给予自己的恩惠，从而树立正确的人生观和价值观，清楚地认识到戒毒难是个人原因引起的，不应该把个人因素归咎为社会和家庭。通过这种反思，他们能够感悟到社会支持。这有利于美沙酮维持治疗者坚持治疗服药，减少偷吸，学会沟通，回归家庭和社会，减少犯罪，降低社会危害。

美沙酮维持治疗者往往会脾气暴躁、焦虑、抑郁，甚至行为上有暴力倾向，加上前期吸毒耗费大量的家庭经济资源，常会面临亲人摒弃。莫国栋等[16]调查显示，美沙酮维持治疗者家庭关怀不理想。美沙酮维持治疗者无法得到足够的家庭关怀，无疑会使其更加绝望。本研究的综合干预让家庭成员参加进来，让患者能获得家庭支持，其结果显示综合干预组家庭亲密度及家庭适应性明显优于对照组，且差异具有统计学意义。家人的支持也可以使治疗者回归健康的生活圈，远离吸毒环境和毒友[17]。同时，家人的情绪支援能够有效地减轻其心理压力，有利于美沙酮维持治疗者与人倾诉和交流。家庭的支持和监督也有助于患者规律服药，减少复吸，形成一个良性的循环。我国相关研究显示，家庭关系及家人的支持可以作为美沙酮维持治疗维持操守的影响因子[18]。

本研究显示：综合干预能有效地提高美沙酮维持治疗者的生活满意度；良好的家庭和社会支持性环境可以改变美沙酮维持治疗者的生活及行为模式，提高幸福感及生活满意度，与郑玉玲等[19]的研究结果一致。社会支持是影响美沙酮维持治疗者生活质量的主要因素，社会支持评分越高，病人的生活质量越高[20]。领悟支持高的个体更易感受到支持的存在，并利用支持为自己排忧解难，主观幸福感和生活满意度也更高[21]。使患者能够坚持服药，生活进入正轨，回归社会，活满意度提升，进而提高生命质量。

总之，本研究显示，美沙酮维持治疗者不仅需要药物维持服药，更需要心理和社会支持等综合干预，使美沙酮维持治疗者能直接接受社会支持、感悟社会支持的存在并被家庭接纳，重新获得尊重、关爱及支持，使其树立积极的责任感和面对生活的信心。

本研究虽然发现综合干预组维持治疗率高于对照组，但差异无明显的统计学意义（P>0.05）。这与以前的研究结果不同[7,13]。可能与本研究样本量较少有关。另外，对照组也接受了健康宣教，说明健康宣教在一定程度上也影响了结果。但是其具体原因还有待于今后进一步的研究。

吸毒对全球而言既是一个严重的社会问题，也是一个重要的公共卫生问题。近年来，为减轻吸毒者对鸦片类物质所致的精神和行为障碍，控制与减少与毒品有关的传染病的传播及违法犯罪，在吸毒人群中开展了美沙酮维持治疗工作。本研究对社区美沙酮维持治疗者，除了按照“美沙酮维持治疗规范”给予服药外，还针对精神和行为障碍的治疗、康复特点，采用服药积分奖励机制、内观治疗、团体及家庭心理治疗等综合方法进行心理干预，使患者的社会支持、家庭亲密度与适应性和生活满意度得到有效改善，为社区药物成瘾精神障碍者的综合干预提供了实践案例。

脱失率过高是美沙酮门诊面临的主要瓶颈，一些研究认为维持治疗时间的长短是评价维持治疗效果的最好预测指标，本研究干预组的脱失率低于对照组的脱失率，但是统计显著检验P>0.05，其原因是否受样本量或者其他一些因素影响，还有待于作者做进一步的研究。

点评专家：林益强（上海市黄浦区精神卫生中心 主任医师）