对出血性脑卒中患者采用全程管理模式的效果

■韩荣（成都市第五人民医院）

医院—社区—家庭一体化全程管理模式能为患者提供有效的治疗及诊断。本文主要讲如何将全程管理模式应用到出血性脑卒中患者中，并针对在实施过程中出现的一系列问题提出改善措施。

制定出全程管理模式（PICO）

全程管理模式主要包括以下几个方面：P（实施对象）：出血性脑卒中患者；I（干预措施）：医院—社区—家庭全程管理模式；C（对照措施）：医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式；O（预后结果）：提高患者的延续性照护整体质量，能够积极满足社区出血性脑卒中患者的自身需求。

模式实施的具体步骤

通过筛选收集出血性脑卒中患者，按照以下步骤实施全程管理模式：

1.入院后的调查（1）对患者的现状及健康需求采用自制问卷进行调查。（2）根据问卷调查结果及资料查阅，制定健康教育方案。（3）使用改良自理能力评估量表进行患者自理能力的评估。

2.住院阶段的护理（1）与康复医师、心理治疗师密切配合，早期康复训练前移以及心理干预。（2）制定专科疾病健康教育方案并组织实施。（3）纳入急性脑出血规范性减压管理研究。（4）动态使用改良自理能力评估量表进行自理能力评估。（5）开展专题讲座，通过讲座向患者进行健康教育、互动答疑。

3.出院前的指导（1）出院前按照知情同意的原则，与患者签订全程管理服务协议书，为期一年。（2）向患者及家属发放健康教育资料，开展院内健康教育指导。（3）联合康复科医生对患者进行早期康复指导。

4.出院后的随访 包括4 次访视干预和6 次电话干预，高频干预主要集中在出院后的前3 个月。

全程管理模式实施效果的评价

1.患者和家属的效果评价 对患者、家属做到指导、监督、教育及心理支持，提升患者的康复锻炼意识，能够全面改善其生存质量，间接地使患者达到生活基本自理的目的，降低对于家属、患者的照顾负担，提高患者的恢复功能，增加患者的社会参与感。在上门服务中，若出现医疗安全隐患，缺乏相应的抢救设备与医生的指导，容易延误最佳抢救时机，出现医疗安全问题。

2.对护士的效果评价 体现了护士的自我价值，得到社会、患者以及家属的认可，更加具有成就感。督促护士不断提升自我专业水平，同时也加入社区护理新模式的探讨学习中。护士在社区护理工作站的指导下，通过上门服务增加了护士的额外收入。

实施过程中存在的问题及改进措施

1.失访率高 患者出院前，详细了解患者联系方式及作息时间，约定首次上门访视时间，并相对固定上门访视和电话访视时间；有效落实全程管理服务协议书的签订。

2.随访质量低 根据患者时间合理安排随访人员的工作时间。通过脚本演练，提高随访人员的健康教育能力，做好解释沟通。

3.健康宣教内容参差不齐 成立由高年资护士组成的延续护理小组，完善各种健康教育内容，制定规范的健康教育脚本，并提前演练。加强随访人员的卒中新进展等内容的学习，注重知识的更新。

4.未设置财政补偿机制 政府部门可设置延续性收费标准以及制定护理补偿制度，并能够使更多的出院患者积极接受相应的延续性护理服务，助力延续性护理全面实现可持续发展。