社区高血压随访中存在的问题及对策探讨

秦灿 张新红

（1.上海市松江区叶榭镇社区卫生服务中心预防保健科 上海松江 201609 2.上海市松江中心医院叶榭分院 上海松江 201609）

当前，我国高血压患病人数已达2.7 亿[1]，然而，高血压可防可控。研究表明，降压治疗可以降低脑卒中风险35%～40%，降低心肌梗死风险20%～25%，降低心力衰竭风险超过50%。因此，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略[2]。高血压的管理是一个全面而连续的管理过程。由于基层医疗卫生服务机构更贴近居民，因此，社区承担着高血压管理的重要任务。但是，由于高血压等慢性病患病人数逐年增加，而基层社区卫生服务中心医护人员不足，特别是缺少全科医生的现状，制约了高血压等慢性病管理的落实。传统医疗模式无法满足慢病患者的医疗需求，影响了管理的依从性及管理的效率。高血压的管理中真实、有效、高效的随访尤为重要，如何能利用有限的人力资源实现高效的医疗服务，本文现就随访中存在的问题做如下探讨。

1 高血压随访的方式

高血压随访的方式包括，门诊随访、站点随访、社区随访、上门随访、电话随访等。门诊、站点随访即患者在门诊就诊或社区卫生服务站、村卫生室就诊时发生的随访，社区随访即家庭医生到各居委会、老年活动室等非门诊诊疗部门对高血压患者进行的随访。还有一种管理形式是自我管理，患者自己有血压计，不需要医生的随访。

为了解管理患者真正希望的随访形式，提高随访质量。每月从每个村居委会随机抽取两人，对30人进行电话质控及调查，两年共随机抽取了722名在管高血压患者。内容包括随访形式，是否记得上次测压血压值，血压测量频率等问题。

高血压管理患者随访相关情况调查

由于高血压管理人群中35岁以下数量不多，只抽到1人，且表示自己管理血压即可。35～74岁年龄组，表示希望门诊/站点这种随访方式的占比最多，分别为37.5%（6/16），42.0 %（34/81），38.4 %（78/203），36.9 %（89/241），而75岁以上年龄组更倾向于上门随访，特别是85岁以上人群有65.1%的患者希望有医护人员上门随访。希望自我管理的人群主要集中在年轻群体，45岁以下年龄组希望自我管理血压的占41.2 %（7/17），随年龄增长，自我管理的意愿下降。希望社区随访的人群主要集中在55～74岁。电话随访这种随访方式在各个年龄组里均不受欢迎，占比均最低。

各年龄组大部分人对上次测压的准确血压值均记忆不清，最高的为35～44岁年龄组，占18.8 %。因为是电话调查，接电话的人并不都是本人，特别是85岁以上年龄组接电话的大部分是子女，亲属，也是造成血压值回忆不清的原因。另外，门诊或社区随访的患者表示，医生量血压后常常只是告知血压高或不高，没有具体说清血压值是多少。

高血压管理患者随访相关情况调查（续表）

血压测量频率中，一月测量多次的人群主要在35～54岁间，他们也是自测血压居多，希望自我管理的模式。85岁以下人群一月测一次血压占比较多，85岁以上人群3个月以上测压一次的比例最多。按照高血压管理要求，管理患者3个月测一次血压。根据此次调查，85岁以下人群，50%以上均一月测压一次及以上，测压次数远高于管理规定。

2 高血压随访中存在的问题

2.1 随访管理模式的问题

人是一个整体，一个人可能患多种慢性病。但是现有的管理系统是以疾病种类划分，如果一个人同时患有高血压、糖尿病、脑卒中，这个人就会出现在三个管理模块中，随访时需要填写三个随访表格，而这些随访表中的内容有些是一样的，如身高、体重。虽然现在有家庭医生管理模式，但也会造成健康信息重复随访，同样的健康信息在不同随访表中不一致等问题，浪费了有限的医疗人力资源，还可能造成录入错误。此外，重复的随访降低了随访对象的依从性，不利于高血压等慢性病的管理。

2.2 知晓自己的血压问题

2016年发表于JAMA的研究显示，我国高血压的患病率为32.5 %[3]。但是现实中仍有很大一部分人，特别是年轻人没有首诊测压习惯，这和高血压的健康教育不到位有关，也与就诊流程有关。随访中也经常能遇到一种情况，每次测量血压都偏高，但患者不承认自己有高血压病。这部分人对高血压没有足够的认识，缺乏参与血压管理的主动性，对医生指导的依从性差。

3 探讨解决方案

3.1 为特定人群提供上门测压服务

对于自己能在医疗卫生机构就诊的患者，引导他们进行诊室或社区高血压随访。把有限的医护人力资源用在行动不便的高血压患者随访上，为他们定期提供上门测压服务。

3.2 高血压自我管理App的开发及使用

虽然我国移动医疗市场自2010年才开始兴起，但由于目前的传统医疗模式已经无法满足广大医患群体的医疗需求，故移动医疗产业发展迅速[4-5]。慢病管理类APP的发展已经成为大势所趋。如果把高血压随访的管理平台开发成手机APP，有能力的高血压患者就可以在家里，在任意时间，灵活地自己监测自己的血压，详细填写影响血压的因素及当时的健康情况，并通过与医生的交流，变被动管理为患者主动自我管理，不但减轻了医生的工作量，提高了高血压管理的质量与患者的依从性，也给健康大数据带来突破。

4 总结

基层医疗卫生机构是高血压等慢性病防治的“主战场”，高血压的管理要从有效的随访开始，合理的随访方式不但能高效利用有限的医疗人力资源，提供真实有效的健康数据，提升社区高血压患者管理水平，还有利于高血压患者的早发现，为早治疗、早控制打下基础。信息化时代，传统的医疗模式越来越不能满足人们日益增长的医疗服务需求，开发慢病管理类APP是大势所趋。医疗服务紧跟科技进步的步伐，通过改变慢病服务模式、多样化的健康宣教、高效的慢病随访，达到预防高血压等慢病的发生，降低并发症的目的。