横纹肌溶解综合征在ICU中治疗方式选择探索

贾爱国

（咸宁市第一人民医院 湖北咸宁 437000）

横纹肌代指机体肌纤维之上依序排列且明暗相间条纹状的肌肉组织，其中构成部分以骨骼肌以及心肌为主。横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis,RM）是指因挤压伤、运动、药物等原因导致横纹肌被破坏或裂解，导致细胞内容物如肌红蛋白、肌酸激酶、钾离子等物质进入血液循环，引起急性肾功能损伤、内环境代谢紊乱的临床综合征。肌红蛋白（myoglobin，MB）属于横纹肌细胞质至关重要的构成物，具有运输和贮氧功能，当横纹肌细胞受损伤时MB释放入血循环，血循环中的MB增高，恶化至一定程度将产生肌红蛋白尿以及电解质代谢紊乱等诸多临床症状。如未能及时干预将会对机体造成严重损害，甚至死亡。此外，每年4月至10月在湖北地区食用小龙虾后出现横纹肌溶解综合征者时有发生，多为轻症，但进展为重症病例多转入ICU进行治疗，进入ICU后多合并发生其他并发症，最严重的是急性肾损伤，若治疗方案选择不当，将会导致慢性肾功能衰竭，因此重症治疗方式的选择在治疗重症横纹肌溶解综合征上显得极为重要。

1 横纹肌溶解综合征发病原理

所有可能致使肌细胞受损的原因均都有概率诱发横纹肌溶解综合征的发生，但许多轻症病例因症状不明显而不容易被临床医生察觉，引发误诊或是漏诊。全面深入分析横纹肌溶解综合征的发病原理有利于加强横纹肌溶解综合征治疗效果。

临床多见的发病原因具体如下：

（1）外伤所致：患者受到严重挤压伤、骨折等外伤均易导致横纹肌溶解综合征的发生，出现血MB升高，抢救人员稍处理不当将危及患者生命。

（2）肌疲劳：目前大多数年轻人喜欢健身运动，在经历高强度运动后可出现横纹肌溶解综合征，其病情严重程度与运动持续时间、运动强度以及受累部位密切相关，一般多出现在下肢，其具体发病机制可能与肌肉损伤和长期的能量消耗有关。

（3）饮食：大量进食小龙虾后可出现横纹肌溶解综合征，而且病情轻重与进食多少存在密切联系，具体机制尚未阐明，可能与洗虾粉应用有关。

（4）肌缺血或是缺氧：ICU患者较为常见的临床症状为休克，部分学者研究结果显示，ICU内非创伤病患血液内肌红蛋白数值增加和休克期间缺血缺氧之间有密切关系。

（5）感染：病毒、细菌、霉菌、寄生虫感染过程中因为组织器官缺血缺氧问题，有一定概率产生血MB增长，Alaygut等研究显示感染与过分运动是导致小儿横纹肌溶解综合征发病的主要因素。

（6）药物因素：在临床上常用药物如他汀、贝特类降脂药、抗精神病药、镇静催眠药、抗组胺药、可卡因、除草剂、蜂毒等也可引起血MB升高。

（7）肌病：多发性肌炎、皮肌炎、血管炎、肌肉磷酸酶缺乏症、特发性肌红蛋白尿等疾病可出现血MB升高。

（8）高温：热射病患者可出现血MB升高，导致横纹肌溶解综合征。

2 横纹肌溶解综合征的临床表现及诊断标准

结合患者原发病、肌细胞受损情况的差别，以及有无伴发急性肾功能受损等并发症以确认患者临床症状严重程度，临床较为常见的症状为肌肉有痛感、肌无力、酱油色以及浓茶色尿，然而同时出现的概率并不高。部分轻型病例甚至没有典型的临床症状，仅在实验室检查中出现异常。重型病例除发生典型症状外，可出现受累部位的肌肉水肿、僵硬、压痛、痉挛等症状。同时，肌细胞损害越广泛，血中的MB就越高，更严重时尿中的MB也会随之升高。

若患者满足如下标准即可诊断为横纹肌溶解综合征：

（1）存在一定程度的肌肉肿胀感、肌无力、痛感；

（2）尿液呈酱油色或“浓茶色”；

（3）血清检验结果显示指标CKP峰值超过正常值5倍甚至更多，或是不低于1000 U/L；

（4）实验室检验结果显示存在高磷以及代谢性酸中毒问题；

（5）高分解代谢状态。

因此在病人入院时应常规检测肾功能、电解质水平、肌红蛋白、肌酸激酶、尿常规等检查，降低误诊率。

3 CRRT在ICU治疗中的应用

大多数横纹肌溶解综合征的患者为轻症，无需特别治疗，但约20%的患者进展为重症，需主要针对横纹肌溶解综合征并发症急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的积极治疗，结合传统学界理论，AKI处于临床中属于可逆的病症，仅需要给予标准化的治疗，病患肾功即可恢复如初，且预后也相对理想。然而，历经数年学者研究显示，若横纹肌溶解综合征患者合并有AKI，将显著提高患者短时间内死亡率，且不管患者肾功能有无恢复如初，都将对患者未来预后造成不良影响。有研究证明并发有AKI的重症患者内，约有10%的患者最终恶化为慢性肾衰竭，可见连续肾脏替代治疗（continous renal replacement therapy，CRRT）在治疗重症横纹肌溶解综合征病人上十分重要。

目前ICU中常见的血液净化方式有间歇性血液透析（IHD）、CRRT、腹膜透析、血浆置换，目前较常用的是前面两种治疗方式，许多临床研究和实验均已证实CRRT在治疗重症横纹肌溶解综合征上表现出传统IHD无法比拟的优势。因CRRT是连续、缓慢并且更加符合人体生理情况，调节容量状态和水符合控制更加精确，避免出现血压降低的情况。其次，CRRT也能够保持血流动力学稳定的前提下有效地清除体内毒素、炎症介质和代谢废物，并且能够迅速、高效地清除肌红蛋白。横纹肌溶解综合征患者内环境波动较大时，CRRT在纠正酸碱平衡紊乱上具有平稳、缓慢的作用。

因此，当血流动力学不稳定的患者或合并多器官功能障碍的危重患者，CRRT为治疗的首选方案。临床中如出现急性肾损伤、持续高钾血症、持续代谢性酸中毒、肺水肿、充血性心力衰竭等症状，就提示我们应尽早开始进行CRRT治疗。有研究提出：早期行CRRT治疗或许在消除溶质及炎性介质，调节水、电解质及酸碱平衡方面效果更为理想，且可以更好地保证患者血流动力学稳定性，进而为原发病治疗提供良好的条件，加快患者肾功能恢复速度，提升患者存活率。因此，对于ICU中的AKI患者什么时间可以开始进行CRRT主要取决于是否进展为重症，主要依据少尿、容量过多或过少，是否有器官功能衰竭等因素。

此外，因为合并有AKI患者肾脏功能属于可逆性病症，若间隔一段时间评价患者病况，以确保在合适的条件下开展CRRT极为关键。如今关于CRRT治疗AKI的最佳剂量方面存在诸多争议。Ronco等研究结果显示CRRT治疗剂量不同，ICU内AKI患者预后也存在显著差异：从降低AKI患者病死率角度而言，剂量控制为35ml/（kg·h）效果相较于20ml/（kg·h）更为理想，而剂量设定在45 ml/（kg·h），在治疗脓毒血症患者方面效果显著。尽管AKI患者CRRT的合适剂量目前仍未有一致观点，但剂量依旧十分重要，可能是CRRT在治疗AKI存在阈值剂量。KDIGOAKI临床实践指南之中建议CRRT治疗所用剂量需要控制在20至25ml/（kg·h）。但是临床医生在实际治疗期间，通常应结合患者病况对剂量予以合适的增减，而在CRRT治疗期间，必修评价病患现实完成剂量，合理调节患者医嘱，以实现水电解质平衡的治疗目标。对于CRRT开始和停止的时机选择目前临床中研究较少，因CRRT具有较高死亡风险，因此对于何时下机我中心主要依据24小时尿肌酐排泄率、2小时肌酐清除率来判断。

4 CRRT的临床监测

重症病例在ICU中进行CRRT时，应密切监测患者血压、呼吸、心率、体温等生命体征变化，在密切监测同时也要积极预防感染。尽可能保证患者处于独立病房，实施CRRT治疗的前提是建立安全的血管通路，因为CRRT治疗多采用临时的血管通路，上下机维护不当较易发生血流感染，因此在CRRT开始前和结束后均应及时对导管接头处进行消毒并更换无菌敷料，外面用纱布包裹。同时也要避免空气从管道内进入血液循环，导致空气栓塞的发生。其次，因重症横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤常伴有凝血功能障碍，因此在上机过程中要密切关注静脉压和跨模压参数变化，注意血管通路和滤器中是否有血栓形成，如发现滤器内血液颜色变暗，静脉压力升高，则提示发生凝血，应及时更换滤器，避免血栓堵塞血管，发生不可预估的后果。在关注血栓的同时也会有出血风险，因此需要ICU医生及时调整抗凝方案。

综上所述，ICU选用CRRT作为治疗横纹肌溶解综合征的首选方案，临床效果显著，相比其他治疗方案具有较大优势。一旦重症患者合并有AKI或酸碱平衡紊乱，应尽早开始CRRT积极治疗，可有效改善患者预后。