介入性超声在经皮肾镜取石术前造瘘中的应用

李世海

（云县人民医院超声科 云南云县 675800）

近年来，人们的饮食结构发生了很多变化，并受劳动强度下降、老龄化进一步加剧等因素影响，我国肾结石的发病率呈上升趋势。老年肾结石患者常合并多种基础疾病，对手术的耐受性下降，并发症发生风险较高[1]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL））具有手术时间短、机体创伤小、结石清除率高和术后恢复快等优势，是治疗＞2c m肾结石的金标准[2]，但仍然存在围术期出血、术后感染等风险[3-4]。随着超声介入技术的进一步发展和成熟，超声引导下肾盂穿刺造瘘在肾结石治疗中的价值逐渐获得认可，但术前超声引导下行肾盂穿刺造瘘对PCNL手术治疗效果及安全性的影响相关报道较少。本研究以我院收治的82例老年肾结石患者为研究对象，主要探究术前超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术在PCNL中的应用效果，以期为提高老年肾结石的治疗效果及安全性提供借鉴。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2017年9月～2019年9月在我院行PCNL治疗的老年肾结石患者82例，以随机信封法分为两组，各41例。观察组有男26例，女15例，年龄60～65（62.83±1.83）岁，病程1～5（1.86±0.44）年，结石大小1.03～3.68（2.28±0.34）c m，轻度肾积水32例，中度肾积水9例。对照组有男25例，女16例，年龄61～65（63.07±1.54）岁，病程1～4（1.81±0.46）年，结石大小1.05～3.64（2.35±0.33）c m，轻度肾积水30例，中度肾积水11例。两组资料对比无明显差异（P＞0.05），有可比性。研究经院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②经泌尿系超声、C T尿路造影等检查确诊为单侧肾结石并不同程度肾积水需行PCNL治疗；③结石1.5～2.5c m且无明显手术禁忌；④首次建立通道；⑤预估手术时间在2h内；⑥知晓研究方案并签署知情同意书。排除标准：①结石最大直径＞3.0c m；②鹿角形或铸型结石；③心肝肺肾等重要脏器或凝血功能异常，无法耐受麻醉者；④重度肾积水、肾实质厚度不足5mm、肾盂穿刺液为脓液、输尿管或与肾盂连接部狭窄者；⑤长期服用免疫抑制剂或合并自身免疫性疾病者；⑥合并慢性肾炎、高血压、糖尿病、结核病或恶性肿瘤者；⑦拒绝加入研究或临床资料不全者。

1.3方法 观察组：取俯卧位，腹下适当垫高，以患侧背部肋缘下，选取中下盏为穿刺点，常规消毒、铺巾并行2%利多卡因局麻后开皮，超声下以18G穿刺针经皮入肾盂内，置入导丝，拔针后置入8F猪尾型导管，拔导丝，导管固定，作局部包扎处理。待肾功能缓解后经皮肾造瘘顺行造影，了解尿路梗阻状况，7～14d后行PCNL。对照组：术中在超声引导下行经皮肾盂穿刺造瘘，建立通道后行PCNL。

1.4观察指标（1）手术相关指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间和结石清除率；（2）肾功能指标：于治疗前后以免疫散射法测定肌酐、胱抑素C和尿素水平。（3）不良反应：统计术后发热、出血等发生情况。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，予t检验，计数资料以%表示，予X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床相关指标比较 观察组手术和术后造瘘管拔除时间短于对照组（P＜0.05），两组结石清除率、术中出血量、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床相关指标比较

2.2两组肾功能指标水平比较 两组术前肌酐、胱抑素C和尿素水平无明显差异（P＞0.05），术后均明显降低（P＜0.05），观察组水平低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肾功能指标水平比较（）

表2 两组肾功能指标水平比较（）

组别 肌酐（μmol/L） 胱抑素C（mg/L） 尿素（umol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=41） 113.45±15.4878.35±12.763.31±1.251.29±0.764.55±0.164.07±0.51对照组（n=41） 112.90±16.0794.32±11.882.98±1.343.24±1.554.62±0.244.42±0.55 t 0.1585.8651.1537.2331.5542.988 P 0.8750.0000.2520.0000.1240.004

2.3不良反应 观察组术后发热2例，围术期出血1例，术后一过性肾功能不全3例；对照组术后发热9例，围术期出血2例，术后一过性肾功能不全4例。观察组术后发热率低于对照组（P＜0.05），围术期出血和术后一过性肾功能不全发生率无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后不良反应发生率比较[n(%)]

3讨论

PCNL是当前治疗较大或复杂肾结石的有效手段，老年肾结石患者常合并多种基础疾病，耐受手术能力较差，手术风险较高[5]。此外，老年患者在麻醉过程中并发心脑血管意外的风险较高，严重时甚至危及生命安全[6]。因此如何安全、有效治疗老年肾结石尤其是复杂性肾结石一直是泌尿外科医护人员探讨的重要问题。

本研究发现观察组手术时间和术后造瘘管拔除时间明显短于对照组，结石清除率更高，与叶宗岳等[7]人的研究结论一致。其原因在于术前行肾盂穿刺造瘘能缩短术中建立穿刺通道的时间，灌注量可适当增多，手术视野更清晰，便于加快碎石进程，提高清除率。结合临床实践我们发现，术前未行穿刺造瘘时术中碎石过程中碎石粉屑多呈舞状，伴黏膜损伤时有少量出血或血凝块即可造成术野不清，增加清石难度，延长手术时间。

本研究还发现，观察组术后肌酐、胱抑素C和尿素水平均较术前明显降低，且上述指标水平低于同期对照组，提示术前行穿刺造瘘能改善患者肾功能。其原因在于术前超声引导下行经皮肾盂穿刺造瘘能暂时性解除肾盂积水，促进患侧肾脏功能恢复。术前造瘘利于部分受损肾单位恢复，因而能促进肾功能好转[8]。此外，通过尿液引流能有效减轻梗阻所致感染，降低围术期感染发生风险[9]。还能根据造瘘管尿液引流情况评估患侧肾功能，缩短PCNL中建立穿刺通道的时间[10]，减少术中和术后出血，因而能降低术后出血和感染风险。本研究发现观察组术后发热发生率明显低于对照组，其原因可能与该组术后炎症反应和感染程度较轻有关。但我们发现本次研究中两组均有发热、围术期出血和术后一过性肾功能不全等不良反应，其中发热最常见。对于发热者应根据药敏实验合理选择抗生素，同时给予退热、补液等对症处理；出血患者则需绝对卧床，夹闭造瘘管，并给予输血、监测血常规对症处理。

综上所述，术前超声引导下行经皮肾盂穿刺造瘘能缩短手术时间，提高结石清除效果，利于肾功能好转，减少术后并发症，值得临床推广。