慢性心衰患者营养管理的研究进展

莫利容 曾 婷 曾秀梅

（广西壮族自治区江滨医院 广西南宁 530021）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是由于心脏结构或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、体力活动受限和液体潴留[1]。据文献报道[2]，20%～70%的CHF 患者会并发营养不良，主要的发病机制为食欲减退导致摄入减少、炎症反应导致机体的高代谢状态、神经激素激活和胰岛素抵抗、肠道水肿引起的吸收障碍等，加重CHF 的进程，不利于预后。2018 年5 月，美国营养与饮食学会发布的CHF 管理指南中明确指出营养管理的重要性，国内尚无明确的心衰营养管理指南或共识，但有较多的相关研究。本文总结CHF 患者的营养管理主要包括营养筛查和评估、营养素管理、能量需求、液体摄入管理、营养支持等内容。本文主要从上述管理内容进行综述。

1 营养管理

营养管理是指运用科学的理论、技术及社会性措施，研究和解决个人及人群的营养问题，主要包括对医护人员、对患者的管理：①对患者的护理：让患者了解到营养的重要性；教会患者自我管理和建立自己的团队；②医护人员的管理：提高营养管理从业人员的质量；建立临床途径。

2 临床研究

2.1 营养筛查与评估

营养筛查是营养不良诊断的第一步，建议采用营养风险筛查（NRS）2002 在心衰患者入院后24 h 内进行营养筛查，总分≥3 分提示阳性，应进行进一步的营养评估。目前常用的营养评估量表为微型营养评价量表（MNA），适用于老年患者，对CHF 患者预后的预测作用最佳。但MNA 中的小腿围、体重下降趋势、体质指数等指标受到CHF 患者液体潴留的影响，准确性受到限制。林红[3]等在MNA 基础上针对心衰患者体液潴留的疾病特点制定特异性MNA（MNA-HF），最终确定15 个最佳条目，总分0～29 分，对252 例CHF 患者进行评估，能够提高对CHF 患者营养状态评价的准确性及对不良临床结局的预测性。

2.2 营养素管理

CHF 患者营养素的管理主要包括蛋白质、脂肪酸、钠、钾、微量元素（铁）。临床建议蛋白质的摄入量为1.2～1.5g/（kg·d）；减少不饱和脂肪酸的摄入，并增加ω-3 脂肪酸的摄入；对于急性发作并伴有容量负荷（前负荷）者应控制每日的钠摄入量小于2g；长期使用利尿剂患者应注意口服补钾；对于口服补铁无效的患者可进行静脉补铁；若患者无明显的微量元素缺乏，则不必额外增加微量元素的摄入。江淑芬等研究中指出，铁是人体必需的微量元素之一，有26%的CHF 患者存在铁缺乏症，铁缺乏导致心肌前负荷增加，促使心室的结构和功能发生改变，在CHF 的发生、发展中具有重要作用。

2.3 能量摄入

代谢车是一种较为精确的人体能量消化测定方法，目前主要通过测定能量消耗、二氧化碳生产量、尿氮排出量明确机体三大营养物质的代谢与平衡情况，为临床医师提供科学有效、配比适当的营养支持方案，可在一定程度上提高患者的免疫功能。但过度的能量摄入不仅不利于患者尽快恢复，而且增加代谢负担，造成心肺负荷加重，而营养不良会促使患者的免疫功能下降，增加感染的风险。因此，严格控制每日的能量摄入对于促进患者恢复及改善预后具有重要意义。

2.4 液体摄入管理

既往研究指出，对于有症状的CHF 患者适当限制钠和液体的摄入能改善有症状的呼吸困难和水肿，降低B 型利钠肽的水平。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中建议严重CHF 患者液体限制在1.5～2.0L/d，对于轻中症状的CHF 患者过度限制液体摄入并无益处。徐境苹[4]等指出CHF 患者的液体摄入应遵循个体化原则，需要考虑患者体重、高温及潮湿的天气以及患者有无水肿、腹泻等情况。李伟科等在脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测下进行心衰合并休克患者的精确液体管理，结果显示该组患者24 h 液体达标率、第3 d B 型钠尿肽下降幅度大于常规液体管理组，说明精确液体管理能够早期实现液体复苏目标，促进患者心功能的恢复。

2.5 营养支持

营养支持治疗是临床上干预营养不良患者的重要举措，不仅提供机体代谢所需的能量和营养物质，保证器官组织的正常运行；同时纠正机体的代谢平衡紊乱，促使患者的免疫功能恢复。

3 小结

营养不良是CHF 患者常见的并发症，不仅降低患者的生存质量，对CHF 的发生、发展、预后均产生影响。因此，对CHF 患者应进行严格的营养管理，在保证满足患者机体正常代谢的同时减少并发症的发生，提高患者的心功能及免疫功能，促进患者康复。目前我国尚无标准的CHF 患者营养管理方法，但已有众多研究表示营养管理对CHF 患者的重要性。营养筛查和评估是开展营养管理的前提，准确的营养评估对于帮助患者更好地摄取营养具有重要作用。在营养管理的实施中，需要医护人员、患者、家属多方面协作，并且需要从患者营养状态、病情程度、一般情况等多方面进行综合考虑，从而选择合适的营养支持方法及合适的能量。