一例食管胃底静脉曲张破裂大出血的护理体会

董秀英

【关键词】   上消化道大出血;出血量的评估;继续或再次出血的判断

案例介绍   患者姓名：张银兰，性别：女，年龄：51岁，住院号：0022904。患者于1天前无明显诱因出现恶心、呕血，为暗红色血液，共呕血2 次，量约 300 ml，伴头晕、全身乏力活动后感胸闷气短，伴言语欠清，烦躁不安。入院时再次呕血约500ml，原有症状较前加重。以“上消化道出血，失血性休克，食管胃底静脉曲张破裂，肝炎后肝硬化乙型慢性（失代偿期）”诊断收住。入院时：患者神志清楚，精神差，扶入病房，T：36.9℃，P：90 次/分，R：20 次/分，BP：87/59 mmHg，体重45kg。主诉：反复呕血、黑便4年。在我院经14天补液输血、吸氧、保肝、抑酸、保护胃黏膜及各种止血药物和气囊压迫止血等对症治疗和精心护理，好转出院。现将护理体会总结如下：

1基础护理： 体位与保持呼吸道通畅。患者入院时血压87/57，立即取中凹休克体位，以保证脑部供血。呕血时，指导患者脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息或误吸;床旁备好负压吸引、气管切开包等，以保持呼吸道通畅。同时给予持续低流量吸氧。

2输液的护理：立即建立两组静脉通道，按医嘱迅速、准确的实施补液、输血、止血等抢救治疗措施，同时观察治疗效果及不良反应。开始输液时滴速要快，待补足血容量后应密切观察患者病情控制滴速，以免输液过快、过多而发生急性肺水肿。

3饮食护理：合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节。食管胃底静脉曲张破裂出血患者，出血停止后1～2天指导患者渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应少量多餐、细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

4心理护理：一般大出血患者都有紧张、悲观或恐惧、沮丧等心理，从而促使体内肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发加重出血。我们指导患者保持安静稳定情绪，积极配合治疗，有利于止血。护士应勤巡视病房、护理操作要迅速准、稳而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪，使其有安全感。呕血或黑便后及时清理干净，以免引起患者的不良刺激。在各项检查、治疗措施前做好解释工作，征求并及时解答患者和家属的疑问，以减少他们的疑惑。

5病情监测：

（1）监测指标：

①持续心电监测并记录生命体征;

②观察患者精神和意识状态;

③观察患者皮肤与甲床的色泽、肢体温暖、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况;

④准确记录出入量：测每小时的尿量使其保持>30ml/h;

⑤定期复查血常规、血尿素氮、电解质、大便潜血以了解贫血程度、出血是否停止及保持水电解质、酸碱平衡。

（2）周围循环状况的观察：周围循环衰竭的临床表现对评估出血量有重要价值。如患者出现头晕，心悸，恶心、出汗、口渴等症状表示血容量明显不足;如患者烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足，而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。

（3）出血量的评估：

详细询问、观察呕血或（和）大便次数、量、性状及发生时间，以便判断出血量及速度。

①大便潜血阳性：一天出血量>5ml;

②黑便：出血量>50ml/d;

③呕血：胃内积血量>250ml;

④引起全身症状：出血量>400ml;

⑤头晕、心悸、乏力：出血量>400～500ml;⑥急性周围循环衰竭、休克：短时间出血量>1000ml;

⑦血压下降：出血量>500～800ml;

⑧血红蛋白每下降1g：出血量约300～400ml。

（4）继续或再次出血的判断：①反复呕血;呕血转为鲜红色;②大便次数增多且粪便稀薄呈暗红色;③经充分补液、输血后周围循环衰竭无明显改善;④红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容持续下降;⑤尿量正常的情况下，血尿素氮升高;⑥门脉高压的病人，脾脏暂时缩小。

6安全护理：轻症患者可床旁活动，到卫生间大小便。但有活动性出血的患者，常因再排便时或便后起立时晕厥时易发生意外，故护士应多巡视，必要时要求在床上排便。

7健康宣教：

（1）指导患者生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张和压力。

（2）用药指导  告知患者用药方法、药物作用及其不良反应。

（3）提高自我防护能力  帮助病人及家属了解上消化道出血疾病的病因和诱因，以及学会防治疾病的基本知识，以降低再度出血的危险。教会患者及家属早期识别出血征象及应急措施。

8生活护理：（1）提供安静舒适的环境，做好保暖措施;

（2）留陪人，协助病人日常基本生活需求;

（3）卧床休息至出血停止，嘱患者保持充足的睡眠和休息

（4）呕血时，嘱患者漱口，并做好口腔护理。同时协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥;

9三腔二囊管的应用与护理：（1）适应症：门静脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血。（2）禁忌症：由于其他原因引起的上消化道出血;严重冠心病，高血压， 心功能不全者慎用。（3）相关操作：操作前先检查三腔二囊管的性能，合格后做好标记。将三腔管前端涂液体石蜡。然后由病人鼻孔送入，达咽部时（14～16cm）嘱病人吞咽，当三腔管插入50～65cm时，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至胃腔。先向胃气囊注入气 250～300ml（囊内压力维持在40～50mmHg），末端随即用血管钳夹住。然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，固定。按医嘱定时由胃管内抽吸胃内容物，并记录性质、颜色及量以观察有否继续出血;定时经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以减少肝性脑病的诱发因素;并可自胃管进行鼻饲和药液治疗。每 12～24h食管囊应放气并放松牵引30分钟后再使气囊充气加压，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，以防止长时间压迫致使胃底粘膜及肝细胞坏死。注意患者呼吸是否畅通，有憋气现象速通知医生。出血停止24h后，将食管和胃的气囊放气，但要留置观察 24h。如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡20～30 ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。

【參考文献】

[1]姚景鹏  陈卫红内科护理学第一版  北京  科学出版社 2000年.

[2]金中杰  林梅英内科护理第二版   北京  人民卫生出版社2010年.

[3]尤黎明  吴瑛 内科护理学第6版   北京  人民卫生出版社2017年.

[4]贺银成  国家临床执业助理医师资格考试辅导讲义  西安 西安交通大学出版社 2018年.