临床药师参与住院癌痛患者医嘱干预分析

钱小峰 王莺 李颖君 陈捷

（上海市普陀区利群医院药剂科 上海 200333）

疼痛是影响晚期恶性肿瘤患者生活质量的重要因素之一，能否有效控制疼痛关系到患者的身心健康[1]。近年来，国家制定了一系列癌痛治疗相关指南和规范，积极鼓励临床药师参与癌痛患者的治疗过程[2]。2017年临床药师将癌痛规范化治疗理念在全部住院患者中推广，根据药房处方号及医院HIS 系统，查询在院患者，记录患者基本情况、生化指标、疼痛部位及性质、治疗过程。对住院不合理医嘱实行在院干预，通过对干预前后不合理医嘱进行整理和归纳分析，探讨临床药师在不合理医嘱干预中的作用，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于2016年全部住院麻醉药品病历374份和临床药师干预后2017年全部住院麻醉药品病历416 份，其中2016年不合理病历 284 份 ( 75.9% )，2017年不合理病历 54 份(12.9%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。不合理医嘱统计见表1。

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1.2 干预依据 根据国家卫生计生委《癌痛规范化治疗示范病房》培训教材、《癌症疼痛诊疗上海专家共识2017 版》、美国国立综合癌症网络（NCCN）、《成人癌痛临床指南2016年第2 版》等相关资料，审核住院医嘱，对使用哌替啶、阿片类联用苯二氮类（BZD）或抑制中枢神经系统药物（CNSD）、芬太尼透皮贴剂不合理、两种长效强阿片联用、单次阿片类药品剂量过大出院不备药以及其他不合理进行干预并分析总结。

1.3 干预方法（1）院内教育。用药培训通过专题讲座、在线用药问答等形式开展，内容包括政策、法规及制度、指南、个体化用药注意事项、不良反应及对策等。（2）事中干预。临床药师对在院患者进行药学问诊，对住院患者的不合理医嘱进行实时干预，联系床位医生，告知医嘱不合理理由，建议备选治疗方案。（3）医嘱点评。每月进行麻醉药品医嘱点评，对重复开具不合理医嘱的临床医师建立档案。

1.4 统计方法 采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计学分析。

2.结果与分析

2017年合计使用阿片类药物病历416 份，合计203 份不合理，经干预成功149 份。203 份不合理医嘱干预情况见表2。

2.1 使用哌替啶注射液不合理 哌替啶镇痛作用约为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶毒性过强，哌替啶不再被推荐用于慢性癌痛的治疗[3]。

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2.3 芬太尼透皮贴使用不合理情况 芬太尼透皮贴通常用于不能口服及口服阿片耐受患者，或服用阿片类药品出现严重便秘的癌痛患者。芬太尼透皮贴属于强阿片类止痛药，其作用为吗啡的75～100 倍，因此个体化调整用药剂量成为合理用药的关键。不合理情况有(1)芬太尼透皮贴剂说明书显示从小剂量25μg/h 开始用药，首次使用50μg/h 芬太尼透皮贴认为不合理。(2)患者并没有出现严重恶心、呕吐，不能吞咽的记录而首选芬太尼透皮贴剂(3)使用芬太尼透皮贴剂解除爆发痛，药代动力学表明，芬太尼透皮贴起效时间为6～8 小时(4)口服阿片类药品不耐受转换为芬太尼透皮贴剂时，药品剂量转换错误，通常替代药物的起始剂量应低于预期转换剂量[7]。

2.4 长效阿片类联合使用 长效阿片类联用主要表现重度癌痛患者在前48h 使用芬太尼透皮贴剂，第48h～72h 口服硫酸吗啡缓释片。其不适宜之处有(1)目前尚无指南推荐两种强阿片联合使用，也缺乏有力的循证医学证据。(2)若患者合并心力衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病，可能会增加不良反应发生的风险。(3)患者可吞咽，应首选口服控缓释片剂(4)不便于剂量调整，通常处方给予剂量是根据前24h内阿片类药物总剂量计算待调整剂量，两种强阿片类药物联用，不便于剂量调整。若患者为爆发痛，应尽量使用即释阿片药品。

2.5 单次处方剂量过大 晚期癌痛瘤患者需要在家庭或社区医院度过，因此，家属期望在院期间可以多开麻醉药品，部分医师单次给与患者大剂量阿片类药品，出院时却没有带药，患者会在不同医院就诊，病史医嘱记录如不能反应患者真实疼痛情况，容易出现阿片类药物流弊。

2.6 其他 癌痛患者可能合并肝肾功能不全。阿片类药品在肝肾功能不全患者中应用应持谨慎的态度[8]，给药剂量及给药间隔均应做适当调整。如肝肾功能不全患者使用吗啡缓释剂型应注意调整剂量和给药时间间隔，重度肾功能不全者禁止使用羟考酮。

3 讨论

部分不合理医嘱没有及时干预的原因为(1)能够口服的患者给予盐酸吗啡注射液，患者在他院发生爆发痛时已经使用盐酸吗啡注射液，患者及家属认为口服盐酸吗啡片效果不佳，不能更快缓解疼痛因而强烈要求使用盐酸吗啡注射液。(2)患者能够口服药品却使用芬太尼透皮贴剂，患者家属认为芬太尼透皮贴剂三天给药一次相对方便，部分患者不知病情，家属担心患者心理承受能力而拒绝药师对患者进行用药教育。 (3)患者在院期间同时使用阿片类及苯二氮类药物，主要原因是终末期家属希望减轻患者痛苦。研究表明[9]同时使用这两种药物与急诊室留观或阿片类药物过量导致住院风险增加有关。(4)晚期肿瘤患者常伴随神经病理性疼痛，诊断神经病理性疼痛量表，如 LANSS 量表、NPQ 量表、ID pain 量表等[10]，可协助判断癌痛性质，对神经病理性癌痛确诊患者及时应用抗惊厥药和抗抑郁药，可有效降低阿片类药品使用剂量，控制潜在的用药风险。

4 小结

麻醉药品合理安全使用不仅在癌痛规范化治疗示范病房实现，应将合理使用麻醉药品的要求在全院落实。临床药师参与住院癌痛患者医嘱干预，使住院癌痛患者医嘱合理率较干预前明显增高。