胃肠择期手术患者术前胃肠道准备的研究进展

余婧

（昆山第三人民医院 江苏昆山 215316）

为减少胃内容物及酸度，防止胃反流造成呕吐及误吸，择期手术前常规需禁食、禁饮，以预防麻醉期间由于胃内容物返流所致的吸入性肺炎[1]。但江志伟等[2]临床研究发现，术前过长的禁食、禁饮的时间会导致患者术前血容量不足，进而出现焦虑、低血糖等不良反应，术后出现胰岛素抵抗机率加大。减少手术应激、缩短禁食时间、预防营养不良是加速康复外科（ERAS）对胃肠手术患者的术前准备[12]。本综述就近年来胃肠道手术术前准备的国内外现状进行综述，旨在为临床相关护理工作提供参考。

1 传统术前胃肠道准备的危害

1.1 增加术后胰岛素抵抗的发生 胃内容物反流误吸是围手术期麻醉相关的严重并发症[1]。麻醉后使用肌松药后，喉保护反射消失，酸性的胃内容物反流，随正压通气入肺引起吸入性肺炎、窒息等严重并发症，因此，术前禁食8h～12h、禁饮4h[3]。研究表明长时间的禁食、禁饮使患者口渴、饥饿而导致焦虑、能量代谢增加，肝糖原储备消耗，增加术后胰岛素抵抗的发生，影响患者术后恢复[4-5]。

1.2 胃肠道粘膜屏障破坏 李敏等[6]研究表明，术前使用机械性肠道准备会延长术后肠麻痹时间，导致进食时间将延长，肠粘膜屏障的损伤也会加重。使肠道内的细菌和毒素可发生移位进入血液循环，加重肠粘膜屏障功能障碍，形成恶性循环，可导致全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能不全综合征（MODS）。

1.3 术前口服导泻药物增加吻合口漏发生机率 Slim 等[7]研究认为，口服聚乙二醇（PEG）等渗的口服肠道清洗液，进行机械性肠道准备与择期肠癌术后吻合口瘘明显相关，应予废弃。

1.4 胃肠肿瘤患者，延缓术后恢复时间 尚玉龙等[8]人研究发现：胃肠肿瘤患者本身就存在着营养不良和免疫功能低下的状况，手术对于机体而言是一种应激，长时间的禁食、禁饮，会加重营养不良及免疫功能低下。

2 国内外指南对术前胃肠道准备的改变

2.1 加速康复外科（ERAS）对胃肠手术指南 2012年，加速康复外科（ERAS）指南，择期结直肠手术患者麻醉诱导前，禁食固体食物6 h、禁透明液体2 h，此禁食方案适用于大多数择期手术患者。

2.2 胃肠指南修改术前胃肠准备 2013年关于结肠切除术、直肠／骨盆手术、胰十二指肠切除术，围手术期指南指出，手术前的肠道准备、常规整夜禁食、常规使用鼻胃管3个传统的术前准备，循证医学证据是强烈反对使用的。

2.3 美国麻醉医师协会（ASA）修订禁食、禁饮指南 2017年1月3日，美国麻醉医师协会(ASA)重新修订了术前禁食指南，《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》指南规定，任何年龄患者术前2 h 可进不含酒精的清饮料。

2.4 国内对临床禁食、禁饮时间的要求 2014年在中华医学会麻醉学分会《成人与小儿手术麻醉前禁食指南（2014）》中，建议的禁食、禁饮时间，与2017年美国ASA 最新修正的禁食指南相当。

3 术前进食碳水化合物和肠内营养制剂的胃肠道准备

3.1 术前口服肠内营养制剂的胃肠道准备 刘彦等[9]研究发现在直肠癌患者应用肠内营养制剂，于术前3d 起每日口服30ml/kg 肠内营养液，不进行灌肠，不需口服泻药和抗生素，代替传统的结直肠道准备，减少肠腔或腹腔脱落癌细胞，不影响术后并发症发生率及预后。丁献菊等[10]在择期患者术前3d 每次取300ml 短肽型（EN）制剂加入75g 温开水配制后饮用，每日1200ml～1400ml，水和清流质无渣饮食不限。手术前10h 口服10%碳水化合物800ml，术前2h 再口服碳水化物液体400ml。减少液体和电解质丢失。术中肠道松弛，术野暴露充分。改善病人术前的营养状况，增强手术耐受力李艳华等[11]将短肽类肠内营养剂（百普素），用于结直肠患者的术前饮食管理，术前6h 和2h 分别口服400ml 和 200ml 百普素，术前2～3h 口服5%葡萄糖液200ml。有效避免血糖升高、电解质紊乱，用于术前肠道准备同时适用于糖尿病患者。

3.2 术前口服葡萄糖溶液的胃肠道准备 Svanfeldt 等[12]通过对比测定蛋白质代谢动力学，发现术前口服12.5%的葡萄糖溶液可以保持术后整个机体的蛋白质平衡。段晓芸等[13]根据Svanfeldt 等研究，对结直肠癌患者术前8h 禁食，同时选用12.5%的葡萄糖溶液，术前12h～8h 口服800mL，术前2h 再口服200ml 的 12.5%的葡萄糖溶液（10min 内喝完），发现术前补充葡萄糖可促进患者的肠道功能的恢复，减轻术后肠道内毒素的移位和术后胰岛素抵抗，有利于机体恢复。曹战江等[14]的研究，术前3h 前后口服25%葡萄糖溶液300ml，研究表明，既不延迟麻醉前的胃排空及影响胃液的pH 值，同时降低术中及术后出现误吸等风险。陆丽华等[15]在探讨肝癌合并糖尿病患者的术前禁食禁水方案时，术前2h～3h 口服5%葡萄糖液200ml，该方案未增加患者发生反流与误吸的风险，且能改善应激状态，减轻术中胰岛素抵抗，促进患者恢复。陈俊勇等[16]通过对胃癌患者术前8h 禁食，2h 给予患者10%葡萄糖溶液500ml 口服，发现胰岛素抗体指数明显降低。术前口服10%葡萄糖溶液可明显改善患者术后血糖及术后胰岛素抵抗，减轻术后炎症反应。

4 小结

综上所述，根据2017年ASA 提出除胃排空障碍患者，术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，禁饮2h。国内常将肠内营养制剂应用于术前研究，同时减少机械性肠道准备带来的应激。但临床上术前运用肠内营养制剂并不广泛，还处在探索阶段，比较倾向于禁食6h～8h，禁水4h。对术前口服肠内营养制剂还持谨慎态度。