宫颈癌淋巴结转移及宫旁浸润诊断研究进展

时间：2024-05-14

谭娟娟曾希

（1 南华大学医学院病理教研室湖南衡阳 421000；2 株洲市妇幼保健院病理科湖南株洲 412000）

宫颈癌（cervical cancer）是妇科常见恶性肿瘤，一般来说，原位癌多发生在30～35 岁年龄段，而浸润癌高峰期在45～55 岁年龄段。研究证实，宫颈癌的发生与多方面因素有关，如病毒感染、性行为与分娩次数等。另外，吸烟、营养不良、卫生条件差等也可能引起宫颈癌[1]。关于宫颈癌，现在一般通过手术、放疗以及化疗等方式进行治疗。其中，病理类型、临床期别等是影响预后的因素，一般来说，伴有淋巴结转移者预后欠佳。宫颈腺癌早期容易发生淋巴转移，故而预后差。为了更好地诊治宫颈癌，笔者根据临床经验，结合相关文献资料，采取综述的形式，分析探究宫颈癌淋巴结转移及宫旁浸润的诊断。

1 临床分析

研究发现，在发展中国家，宫颈癌的发病率、死亡率位居第二。过去，国际妇产科联盟（FIGO）2009年临床分期标准是宫颈癌治疗的主要依据，临床分期一旦确定，不可随意更改。2018年，FIGO 分期有所更新。中华医学会于2014年妇科恶性肿瘤诊治指南中谈及：对于早期病例，可实施根治性手术，配合或者不配合辅助疗法；中晚期病例以及肿瘤直径超过（等于）4cm 的患者，需要放疗与同步化疗，另外，也可考虑将新辅助化疗作为初始治疗方案，后续实施根治性手术、盆腔与腹主动脉旁淋巴结清扫术。但是，这一结论还需要临床的验证。有研究称，Ⅰb-Ⅱ期宫颈癌病人中，术前过高估计的约占23%，诊断过低的约占16%，FIGO 分期的准确性约为60%。术前评估错误是影响整体疗效的一大因素。对于那些希望保留生育功能的女性而言，准确的临床分期至关重要，严格把握手术的适应症，防止错误治疗带来负面影响。术前评估时，难点主要在于宫旁浸润、远处转移与淋巴转移等。其中，宫颈癌主要通过3 种形式实现转移：（1）直接蔓延，最为常见，癌组织局部浸润，向邻近器官与组织扩散；（2）淋巴转移，癌灶局部浸润后，侵入淋巴管，形成瘤栓，随着淋巴液引流进入到局部淋巴结，在淋巴管内扩散；（3）血行转移，较少见，晚期，可转移到肺、骨骼或者是肝等。

2 淋巴结转移

宫颈癌的淋巴结转移，主要包括2 种途径：第一是阶梯式转移途径，占大多数，主要位于宫旁、闭孔以及髂总区；第二是直接跳跃到腹主动脉旁区，占少部分，此种转移途径不会经过盆腔淋巴系统，此种跳跃式转移的发生率约为9%，一般发生在晚期浸润性宫颈癌病患中。

2018年宫颈癌FIGO 分期在2009年分期标准的基础上有所更改，其中，淋巴结不可作为临床分期的一个依据，但是，淋巴结受累对宫颈癌预后的影响较大，属于一个独立性危险因素。有文献报道，将62,212 例宫颈癌患者作为对象，根据FIGO 2018 标准，IB1 期患者 5年OS 为 91.6%（95%CI 90.4%～92.6%），IB2 期为 83.3%（95%CI 81.8%～84.8%），IB3 期为 76.1%（95% CI 74.3%～77.8%），III 期患者 5年生存率明显下降，而 IIIA 期为 40.7%（95 %CI 37.1 %～ 44.3%)，IIIB期为 41.4%（95%CI 39.9%-42.9%)，IIIC1 期为 60.8% （95%CI 58.7%～62.8%），IIIC2 期为 37.5%(95%CI 33.3%-41.7%)[2]。尽管淋巴结转移对判断宫颈癌预后有很高的预测价值，但是，肿瘤的扩散程度也会影响生存率。例如，盆腔淋巴结阳性者(IIIC1 期)的生存优于IIIA期和IIIB 期，更接近II 期。

对于淋巴结呈阳性者，系统的淋巴结清扫术，可延长病人的生存期，治疗价值较高。但是，有的学者却认为，Ⅰa 期发生盆腔淋巴结转移的几率约为7.3%，Ⅰb 期发生率约为17%，Ⅱa 期约为19%，Ⅱb期约为39%。由此判断，对于大部分的淋巴结阴性者，同样实施了系统的淋巴结清扫术，其治疗价值远低于其带来的创伤。针对部分晚期病例，建议实施腹主动脉旁淋巴结切除术，依据淋巴受累的范围，准确定位术后的放疗范围。可见，术前准确评估淋巴结转移状态，是后期选择术式与后续治疗的关键所在，也是评价预后的一个因素。然而，淋巴结大多数位于盆、腹腔中，临床检查很难判断。一般来说，需要采取不同的影像学手段，分析淋巴结受累的范围以及大小和个数等，综合各方面，制定最佳治疗方案。

3 宫旁浸润

关于宫旁浸润，主要涉及有3 个方面：第一是宫旁软组织受累；第二是宫旁淋巴结转移；第三是宫旁脉管内见癌栓。其中，宫旁浸润是有无手术适应症的一个决定性因素，也是临床分期的一个重难点。有报道称，≤Ⅱa 期病例，FIGO 分期的准确性达到54.7%；Ⅱb 期以上的准确性仅仅约为21%。林少丹等学者报道，Ⅱb 期手术前后诊断的符合率约为59%，85%左右Ⅱb 期患者术前被高估计。针对临床分期中的Ⅰa2 期，约1%可见宫旁浸润；关于Ⅰb1 期，约8%可见宫旁浸润。探究其原因，主要体现在2 个方面：第一方面，医生的自身经验不足，对该病缺乏了解；第二方面，妇科检查难以区分宫旁增厚是宫旁受累，或者是盆腔炎性改变，容易将炎症判断为肿瘤浸润，也可能把肿瘤浸润考虑为炎症，影响临床分期的准确性，导致病人丧失最佳治疗时机，或者是治疗不足，影响最后整体疗效。因此，宫颈癌在治疗前，应该进行全面综合的判断分析，观察了解有无发生宫旁浸润现象，提高诊断的准确性，为疾病治疗提供可靠依据[3]。由于盆腔检查在这一方面存在不足，限制了其应用。同时，CT、MRI（磁共振）以及PET-CT（正电子发射计算机断层显像）等影像学技术不断研发，在疾病诊断中得到广泛应用，成为评估宫旁浸润的重要手段。

4 影像学手段诊断淋巴结转移与宫旁浸润

4.1 彩色多普勒超声目前，用于诊断宫颈癌的方法较多，其中包括彩色多普勒超声。彩色多普勒超声，安全无创，可实现动态检查，而且具有可重复性，价格低廉，深受青睐。超声检查时，借助阴道探头，获取丰富血流图像，判断局部病变，直观得到病变部位的基本情况。现如今，关于超声诊断宫颈癌淋巴结受累的报道并不太多，由于早期病变组织的组织形态改变并不明显，因此，超声难以实现全面诊断。中晚期病变，血供明显增加，根据淋巴结内部的血流改变，可以间接显示出淋巴结的受累情况，一般来说，图像上面可以看到长宽比值降低、丰富且呈树枝状的血流改变。Alcazar 等[4]学者研究提出，超声图上，可以探及丰富的血流信号病人，盆腔阳性淋巴结的检出率约为33%，图像的阴性者约为5.7%，然而，超声诊断恶性淋巴结的敏感度较低，约为23%，特异度达到98%，阳性预测值约为71%，而阴性预测值达到84%，另外，超声下，组织对比度的分辨率较低，检测结果对操作者的技术水平具有较高的要求，容易受到盆腔脏器的影响，在诊断淋巴结方面，可靠性并不高。Palsdottir 等[5]学者以104 例Ⅰa2-Ⅱb 期患者为对象，术前进行二维与三维超声进行检查，结果显示，在测量血管指数用于诊断淋巴结转移方面，三维超声的优势比二维超声更明显，三维超声的敏感度为60%，特异度为67%，二维超声分别为54%、70%，由此分析，临床实践中，三维超声的应用前景广阔。

针对宫旁浸润方面，超声根据宫颈管内膜的连续性以及厚度和回声等指标，辅助判断。同时，超声探头灵活性强，可以在相邻组织间进行滑动，明确肿瘤与盆壁之间的关系。既往有报道称，宫旁转移诊断中，直肠超声诊断的敏感度约为78%，显著高于临床检查的50%。但是，直肠超声检查的普及难度较大。Epstein 等[6]学者通过一项前瞻性研究发现，对于直径超过4cm 的包块以及深肌层浸润、宫旁侵犯的情况，超声的诊断价值较高，特别是对于宫旁浸润，敏感度约为77%，特异度约为98%，比MR 的69%、92%更高。得出这一结论的原因可能与国外超声选用高频可视化探头有关，因此，还需进一步对该结论进行验证。

4.2 CT CT 的优势主要在于通过高空间/密度分辨率，评价中晚期病变的大小、密度，并且分析有无存在宫旁侵犯与盆腔器官转移。但是，CT 也存在不足，主要是辐射较大，而且不宜多次重复检查。针对阳性淋巴结，CT 诊断时，主要根据淋巴结大小与内部结构变化辅助分析，一般来说，图像上以肿大淋巴结中心未见明显强化为显著表现，或者是轻度强化，边缘呈现出明显强化表现。针对低于10mm 的阳性淋巴结与≥10mm 的增生水肿性淋巴结，CT 诊断时存在盲区，微转移情况难以发现。马莹等[7]学者通过研究发现，CT 在淋巴结转移诊断中的敏感度约为62.0%，而特异度约为93.5%，进一步增强扫描检查，敏感度有所提升。现如今，CT 技术不断发展，多排螺旋CT（MDCT）既不会增加成本、检查时间，而且可以加快CT 采集图像的速度，在5-7mm 淋巴结诊断方面，优势明显。Yamanoi 等[8]学者在MDCT 检查中，首次将5mm 作为淋巴结的阳性截点，淋巴结诊断的敏感度约为70%，而特异度约为79%。如果医院有条件进行MDCT，建议诊断阳性淋巴结时以5mm 作为新标准，提高淋巴结受累诊断效率。

4.3 MRI MRI 诊断软组织时，对比分辨率高，可准确观察分析肿瘤的体积，判断宫旁侵润与淋巴结转移情况，是诊断宫颈癌的重要手段。T2 加权成像，判断宫旁浸润与分期时，常常以低信号的宫颈间质部分或者完全中断为征象；T1 加权像，诊断淋巴结转移与邻近气管早期侵犯时，应用价值较高。但是，MRI 的费用较高，国内很多医院尚未普及。

常规MRI 诊断淋巴结转移，主要根据淋巴结的大小，难以区分转移性与炎性增生性淋巴结，对于微转移，分辨率低。通过增强检查结合图像，显示出淋巴结的形状，呈不均匀信号，而且可见边缘毛刺等，在恶性淋巴结诊断中，应用价值高。Testa 等[9]学者研究发现，MRI在诊断淋巴结转移方面，敏感度约为40%～60%，特异度约为95%，对于闭孔与髂内区淋巴结，检出率较高。乔志伟等[10]学者报道，MRI 在早期宫颈癌淋巴结转移诊断中的敏感度为65%，特异度为94%，阳性预测值为85%，阴性预测值为83%，准确性约为83%。

5 肿瘤标志物诊断淋巴结转移与宫旁浸润

5.1 鳞状细胞癌抗原（SCCA）SCCA，经由子宫颈鳞状上皮细胞中分离所得，主要成分包括2 个相似的蛋白质，约45ku，即SCCA-1 与SCCA-2，多位于鳞状上皮细胞的胞浆中。宫颈鳞癌在新辅助化疗疗效与术后随访观察中，血清SCCA 可作为一个指标。尽管SCCA 操作简单，方便，且可重复多次，但是，其诊断病变的准确性与敏感度十分有限。Gadducci 等学者统计发现，SCCA 界值定在 2ug/L、4ug/L 时，淋巴结受累预测的敏感度为58.2%与51.4%，阳性预测值为45.2%、70%。当SCCA 大于4ug/L 时，淋巴结转移的风险系数增加达到8.4 倍。

5.2 癌抗原125（CA125）CA125 是一种高分子质量的糖蛋白，如果表现为盆腔恶性肿瘤以及某些良性妇科疾病，CA125 的水平会明显升高。相比宫颈鳞癌，腺癌与腺鳞癌中，CA125 升高更加明显，这对疾病诊断与预后评价有积极作用。有研究报道，以163 例Ⅰb-Ⅱa 宫颈腺癌患者作为对象，根据有无淋巴结转移分为2 组，淋巴结转移组的CA125 平均值34Ku/L，而无淋巴结转移组CA125 仅仅为17.6Ku/L。国外也有研究表明，CA125 在受累淋巴结诊断中的最佳界限值应该是30KU/L，敏感度约为67%，特异度约为84%，而阳性预测值为46%，阴性预测值为92%。可见，CA125 在评估宫颈腺癌中具有一定价值。当然，CA125 与淋巴结转移、宫旁浸润间的关系，还需临床通过大量的样本研究，加以证实。