《脾胃论》四时用药特色探析

王培

【关键词】脾胃论;四时用药

《元史》记载李氏特创“胃学说”，成为医学史上“金元四大家”之一，被后世医家誉为补土学派的鼻祖，易水学派的中坚，初读《脾胃论》，学习关于脾胃病顺应四时用药的经验，受益匪浅。

天人合一相应是中医学的重要观点，而顺应四时是天人相应理论的主要体现之一。《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”天地阴阳的变化，产生了四时昼夜的规律与气候冷暖的变化，而人体阴阳是与此相适应的，故需要根据节律的变化如年、季、月等，而采用适宜的方法。“夫诸病四时用药之法，不问所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾，于所用药内加清凉风药;夏月有疾，加大寒之药;秋月有疾，加温气药;冬月有疾，加大热之药，是不绝生化之源也。”其著作中还论述了很多关于养生方面的理论，而尤以四时养生最为突出。《兰室秘藏·卷中·经漏不止有二》强调：“夫圣人治病，必本四时升降浮沉之理，天地之气，以升降浮沉，乃从四时，如治病不可逆之”。“顺应四时”的思想秉承了《黄帝内经》的理论，又对其进行了发挥，这对于当前的中医保健研究具有很高的参考价值。

1病因病机与四时的关系

“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之;胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。病从脾胃生者也。”又云：“甲胆，风也，温也，主生化周身之血气;丙小肠;热也;主长养周身之阳气;皆秉气于胃，则能浮散也;生发也;胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有行血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪，青、赤、黄、白、黑五脏皆滞。”旨在于强调胆气春升在维持五脏六腑功能的重要性。

“以医书言之，则是升浮降沉，温凉寒热四时也，以应八卦……故六阳之气生于地，则日阳本根于阴。以人身言之，是六腑之气生发长散于胃土之中也。既阳气鼓舞万象有形质之物于天，为浮散者也;物极必反，阳极变阴，既六阳升浮之力在天，其力既尽，是阳道终矣，所以鼓舞六阴有形之阴水在天，在外也。上六无位，必归于下，此老阳变阴之象也……既阴气下行沉坠，万化有形质之物皆收藏于地，为沉降者也，物极必反，阴极变阳，既六阴降沉之力在地，其力既尽，是阴道终矣……”强调了气的升降，脾胃升降失常则成为内伤病的主要病机之一。

2脏腑与四时的关系

“夫人之身，亦有四时，天地之气，不可止认在外，人亦体同天地也”。《脾胃论·卷下·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》有云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也;升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也……损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起;或久升而不降亦病焉……”旨在表明，四时与脾胃升降的关系。李氏把水谷代谢的过程，转化成四时的轮转。指出精气上升就是行春夏之令，精气下降就是秋冬之令，这样水谷代谢1周就形成了一個完整的四时，以此强调四时的升降沉浮是与人体相适应的。

3用药与四时的关系

脾胃论的核心是：“脾胃内伤，百病由生。”《素问·平人气象论篇》有云：人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。“人以胃气为本”。内科疾病系统地分为外感和内伤两大类，认为以脾胃内伤最为常见，其原因有三：一为饮食不节;二为劳逸过度;三为精神刺激。并且与其他四脏关系密切。精神因素在发病中起先导作用，而气火失调，升降时常是脾胃内伤的病机。在《脾胃论·用药宜禁论》中指出：“夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣。……故冬不用白虎，夏不用青龙，春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄，不失气宜。如春夏而下，秋冬而汗，是失天信，伐天和也。”

李氏根据春生、夏长，秋收，冬藏的特点，时常加用时令药。如补中益气汤用为春季治疗中气下陷之甘温除热之良剂，加减可根据季节气候的不同而变化：“如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药，甘草二味中，更加生黄芩三分或二分;如夏月腹痛而不恶热者亦然，治时热也……冬月或春寒，或秋凉时，各宜加去跟节麻黄五分，如春令大温，只加佛耳草三分，款冬花一分，如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麦冬去心，二分或只分”。

还有一种就是根据季节性制定特定方，称“时方”。春季时方补中益气汤，长夏时方清暑益气汤，秋季时方升阳益胃汤，冬季时方神圣复气汤，这些均属季节性应用之时方。

同时，李氏还忠实地顺应季节恰当地进行反佐用药，如“夏月大热之时，伤生冷硬物，当用热药，木香见睨丸治之。如天凉时，恶热而痛，于已加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂”。春夏季节用温热药治病选药宜温和，或剂量轻投，或以寒凉监制，以“热无犯热”。秋冬用寒凉药治病，选药宜缓和，或投量宜轻，或以热药监制，“寒无犯寒”。

4养生与四时的关系

“天地四时阴阳，人之十二脏应之，善摄生者，调停顺适，使二气和静，内外交养，无过不及”，即养生活动也必须顺应自然规律，结合四时气候变化。根据四时理论提出的调适寒温的方法主要有加减衣被和调适居处两种，如“衣薄而气短，则添衣，于无风处居止”;“衣厚不通风处居之而气短，则宜减衣，摩汗孔令合，于漫风处居止”。遇天气变冷，风寒阴晦宜预避之。“顺应四时”的思想源于《黄帝内经》，其用药特点沿用至今，为临床与养生奠定了坚实的经验基础。