超声下的甲状腺结节

■北京协和医院超声诊断科副主任医师 赖兴建

随着体检的普及和超声技术的进步，“甲状腺结节”的诊断也越来越常见了。而很多患者不清楚其“真相”，今天我们就来科普一下。

其实，甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明，目前甲状腺结节的患病率大约为50%，也就是说，差不多一半的人都有甲状腺结节。但是，大约有10%的结节是恶性的，也就是甲状腺癌。超过90%的甲状腺癌是乳头状癌，而乳头状癌是一种预后极好的癌。

尽管甲状腺结节的整体预后非常不错，我们也应该积极对其进行评估，鉴定其良恶性。而超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。

甲状腺结节的确定

在鉴别良恶性之前，超声首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。有两种情况是要注意的，第一种情况通常出现于桥本氏甲状腺炎（又称慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎）患者中。超声所示，甲状腺回声明显不均，似乎可以看到多个结节融合并存，但实际上只是炎症改变所致。如果3个月后复查超声，低回声一般都会明显缩小甚至消失。

另一种情况是非甲状腺来源、但与甲状腺关系密切的结节，包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。3个月或半年后复查一次超声，如果结节缩小了甚至消失了，那么就考虑异位病变。如果结节没什么变化，那么就不能排除甲状腺癌。

甲状腺结节的危险分层

确定为甲状腺结节后，我们就可以通过超声对结节的特征进行评价，包括个数、位置、大小、形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流等多个方面。其中形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对结节的良恶性判断较为关键，个数、位置、大小对结节性质判断后处理方式的选择较为关键。由此可见，灰阶超声（也就是大家熟知的B超）是甲状腺结节评估的基础，超声造影、弹性成像、三位超声等新技术只是锦上添花。

恶性结节的超声表现 包括形态不规则，纵横比大于1，边界不清，回声低或极低，点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征，具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。

转移淋巴结的超声表现 怀疑为恶性甲状腺结节后，我们必须要探查颈部淋巴结，以确定是否有淋巴结转移。淋巴结在临床上分成多个区域，但我们主要关注两个区域：甲状腺的前后上下，也就是VI区，以及双侧颈部，也就是II-IV区。VI区的淋巴结比较小，有时位置比较深，所以是否转移不太好确定。II-IV区的淋巴结比较大，位置比较浅，比较容易诊断。

转移淋巴结的典型超声特征包括皮髓质分界不清、囊性变、钙化、血流紊乱等。

良性结节的超声表现 如果是纯囊性的结节，不管壁上或囊内是否见点状强回声，我们都可以考虑其为良性。这种情况在年轻人群中常见。如果是囊实性结节，但实性部分呈“海绵样”结构，那么我们可以考虑为良性可能性大。

性质待定结节的超声表现 挑出恶性结节和良性结节后，剩下的就是性质待定的结节。“一般而言，无明显恶性特征或“海绵样”结构的实性或囊实性结节，以及具有粗大钙化的结节，都可以归为此类。